吳春燕

晚期產(chǎn)后出血為分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后2個(gè)月余發(fā)病者[1]。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有較大的波動(dòng)范圍，其發(fā)生率在國內(nèi)約為0.12%～0.40%[2]。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，國內(nèi)外報(bào)道效果良好，為晚期產(chǎn)后出血開辟了一條全新的治療途徑[3]。本研究采用超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療晚期產(chǎn)后出血患者4例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013年1月～2013年12月江西省新余市人民醫(yī)院收治的4例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血病例患者?；颊吣挲g28～36歲，平均年齡（30.5±2.5）歲，均為第2胎，其中順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)3例（剖宮產(chǎn)指征：疤痕子宮）；2例考慮胎盤植入導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血患者，陰道流血量＜1000mL，另2例考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染裂開患者，陰道流血量2500～3000mL。陰道大量出血時(shí)間為產(chǎn)后9～39d不等?；颊哐a(bǔ)充血容量（休克患者抗休克）治療，完善檢查，同時(shí)經(jīng)按摩子宮、宮縮劑、止血藥物等保守治療無效后，急診行超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 方法 （1）栓塞前準(zhǔn)備：開通靜脈通道至少2條，其中有1條通道為頸靜脈穿刺，快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克。（2）超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，采用改良式Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，引入導(dǎo)絲及眼鏡蛇導(dǎo)管，先分別行腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影明確左側(cè)子宮動(dòng)脈走形方向，再超選進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈造影，然后用500～700μm的明膠海綿顆粒進(jìn)行左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。復(fù)查造影示：左側(cè)子宮動(dòng)脈未見血流。同法處理右側(cè)子宮動(dòng)脈。觀察0.5～1h左右。若患者無活動(dòng)性陰道出血、血壓漸趨穩(wěn)定，拔管后加壓包扎穿刺點(diǎn)，安返病房。

2 結(jié)果

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療結(jié)果：（1）4例患者中，經(jīng)選擇行髂內(nèi)動(dòng)脈造影后，均見子宮動(dòng)脈粗大、扭曲、紊亂；僅1例見左側(cè)子宮動(dòng)脈分支明顯造影劑外溢。4例患者超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞均一次性獲得成功，手術(shù)時(shí)間35～65min，平均（43.2±5.3）min，術(shù)后陰道流血明顯減少，色轉(zhuǎn)暗紅。無1例切除子宮。（2）2例胎盤植入患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后5d行B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)中出血少，清除大量胎盤組織。（3）4例患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后治療7～12d，痊愈出院。出院時(shí)情況：HB均達(dá)90g/L以上；B超宮腔內(nèi)未見明顯異常；僅1例患者入院時(shí)HCG輕度升高，出院前復(fù)查正常。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的原理 超選擇栓塞子宮動(dòng)脈的栓塞劑不但可以閉塞子宮動(dòng)脈，而且還可以使出血器官—子宮內(nèi)的動(dòng)脈壓降低，血流減慢，有利于血栓塞的形成；同時(shí)由于子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，從另一方面控制了出血[4]。由于兩側(cè)子宮動(dòng)脈在宮體有豐富的交通支，因此栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈效果更好。

3.2 晚期產(chǎn)后出血施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的時(shí)機(jī) 目前尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道何時(shí)應(yīng)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前應(yīng)具備什么條件，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的血源及病情靈活決定[5]。本研究中4例患者術(shù)前均已嘗試保守治療，但出血未控。因此，晚期產(chǎn)后出血在積極按摩子宮、使用宮縮劑、必要時(shí)清宮術(shù)、宮腔填塞等不能有效止血的情況下，應(yīng)在及時(shí)輸血、補(bǔ)液的同時(shí)積極使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，避免患者過度失血[6]。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療效果 自1979年子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)被首次用于治療產(chǎn)后出血后，文獻(xiàn)報(bào)道無論產(chǎn)后出血還是晚期產(chǎn)后出血，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療效果均較好，成功率高。國內(nèi)報(bào)道幾乎為100%。國外報(bào)道95%～100%[7-8]。本研究中4例患者晚期產(chǎn)后出血保守治療未止血的情況下及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮出血均止住，并且保留了子宮，有效率為100%。

綜上所述，各種原因造成的產(chǎn)后出血保守治療效果欠佳，若不及時(shí)止血會(huì)給患者帶來生命危險(xiǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括盆腔血管結(jié)扎術(shù)和子宮次或全切術(shù)，2種術(shù)式費(fèi)時(shí)，手術(shù)難度大，特別是后者需要切除子宮。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血效果好、起效快，保留了患者的子宮，栓塞后患者能恢復(fù)月經(jīng)，生育功能不受影響，故此法被認(rèn)為是治療晚期產(chǎn)后出血的安全有效療法，在有條件的醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。

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