高磊 高軍輝 魯會亮 張普

老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失效的翻修方法及效果分析

高磊 高軍輝 魯會亮 張普

目的 總結(jié)老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)后失敗的原因和翻修方法，并分析翻修效果。方法 選擇行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者并在隨訪中證實內(nèi)固定失敗的患者15例為研究對象，根據(jù)患者個體情況，行人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定6例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)5例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定2例，人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)2例。結(jié)果 本組內(nèi)固定失敗原因為：螺旋刀片中心性切出6例，螺旋刀片松動并退出4例，螺旋刀片松動退出并髖內(nèi)翻2例，螺旋刀片頭頸切出2例，主釘斷裂1例。經(jīng)翻修術(shù)后，所有患者均骨性愈合，愈合時間6～12個月，平均（8.4±2.6）個月。術(shù)后12個月行Harris評分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中優(yōu)8例，良4例，可3例，優(yōu)良率為80.0%。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定失敗的原因較多，根據(jù)患者個體情況，行針對性翻修術(shù)，可以改善內(nèi)固定效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

股骨粗隆間骨折；PFNA；失效；修復(fù)方法

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是治療老年股骨粗隆間骨折患者的常用內(nèi)固定材料，可以增強骨質(zhì)錨合力，具有更強的穩(wěn)定性[2]。但由于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)等因素，個別患者在術(shù)后依然可能存在螺旋刀片切出、內(nèi)固定松動、主釘斷裂等并發(fā)癥，影響了治療效果[3]。本研究選取行PFNA內(nèi)固定術(shù)老年股骨粗隆間骨折患者162例，其中15例內(nèi)固定失敗，分析15例內(nèi)固定失敗患者臨床資料，探討PFNA內(nèi)固定失敗的原因和翻修方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月～2013年12月在河北省保定市骨科醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者并在隨訪中證實內(nèi)固定失敗的患者15例為研究對象。其中男11例，女4例；年齡60～81歲，平均（68.5±7.9）歲；初次手術(shù)至發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗時間15～40周，平均（20.4±4.6）周；致傷原因：摔（跌）傷12例，交通事故傷2例，重物砸傷1例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；Singer指數(shù)：Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。

1.2 方法 所有患者在發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗后，擇期行修復(fù)術(shù)。術(shù)前詳細(xì)評估內(nèi)固定失敗情況，測定患者雙側(cè)下肢長度，明確肢體短縮情況，并獲取X線、CT、MRI等影像學(xué)圖像，制定手術(shù)方案。所有患者均取健側(cè)臥位，Moore切口10～12 cm。顯露股骨近端和股骨頭后，取出內(nèi)固定并清除瘢痕組織。截骨后取出股骨頭。髓腔銼擴髓后，整復(fù)股骨距及股骨大、小粗隆骨片，然后固定。C型臂X線機透視，確定合適的前傾角，并取出髓腔銼。注入骨水泥，置入股骨假體柄并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。完成后，常規(guī)處理，縫合切口。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪12個月以上，隨訪12～36個月，平均隨訪（20.4±8.4）個月。記錄患者愈合情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均在術(shù)后12個月進(jìn)行療效評價。療效評價采用Harris評分法。Harris從疼痛、功能、活動范圍等多方面進(jìn)行綜合性評價?？偡?00分，其中，得分>89分為優(yōu)，得分在80～89分為良，得分在70～79分為可，得分＜70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 失敗原因與翻修方法 失敗原因：螺旋刀片中心性切出6例，螺旋刀片松動并退出4例，螺旋刀片松動退出并髖內(nèi)翻2例，螺旋刀片頭頸切出2例，主釘斷裂1例。翻修術(shù)：人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定6例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)5例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定2例，人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)2例。

2.2 翻修結(jié)果 所有患者均骨性愈合，愈合時間6～12個月，平均（8.4±2.6）個月。所有患者均未發(fā)現(xiàn)切口深部感染、假體松動、脫出或斷裂、假體周圍骨折、骨水泥界面出現(xiàn)透亮區(qū)等。術(shù)后12個月行Harris評分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中，優(yōu)8例，良4例，可3例，優(yōu)良率為80.0%。

2.3 不適癥狀發(fā)生情況 1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)大粗隆骨折塊松動、移位，未采取針對性措施，骨性愈合。1例患者術(shù)后6個月患髖外側(cè)皮膚有激惹征，行再次鋼絲取出術(shù)得到解決。隨訪期間1例患者死于腦卒中。

3 討論

3.1 PFNA內(nèi)固定失敗的原因 PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，其療效為諸多報道所證實[4-5]。但是老年患者由于身體機能變差等多種因素，依然存在一定的內(nèi)固定失敗率。一般認(rèn)為，老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗與擴髓前股骨近端骨折塊復(fù)位不良有關(guān)[1，3，6]。但在PFNA手術(shù)適應(yīng)癥越來越明確的情況下，因復(fù)位不良造成的失敗相對較少。從操作因素來看，進(jìn)釘點選擇和螺旋刀片造成的失敗占據(jù)了較大比例。本研究中病例內(nèi)固定失敗，或多或少與螺旋刀片有關(guān)。此外，本組還有1例系主釘斷裂造成的內(nèi)固定失敗。螺旋刀片斷裂多與進(jìn)針點選擇不當(dāng)或刀片放置不當(dāng)有關(guān)。在臨床上，由于擴髓器、插入髓內(nèi)釘軌跡等影響，會造成進(jìn)針點偏離理想位置情況，加大螺旋刀片切出頭頸風(fēng)險。另外，也有研究認(rèn)為PFNA設(shè)計缺陷也在一定程度上導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。同時，患者術(shù)后康復(fù)計劃和治療依從性對愈合也具有突出的影響。本研究中15例內(nèi)固定失敗患者均存在康復(fù)鍛煉和負(fù)重訓(xùn)練提前的情況，治療依從性較差。上述結(jié)果表明在PFNA術(shù)后強化患者健康教育、提升治療依從性對于改善治療效果具有重要的價值。

3.2 翻修方法效果分析 PFNA內(nèi)固定失敗可以采用再固定或置換術(shù)等方法進(jìn)行翻修[7]。目前關(guān)于內(nèi)固定術(shù)失敗后的翻修方法選擇，基本認(rèn)為要結(jié)合股骨粗隆間骨折類型、骨缺損情況、骨質(zhì)疏松程度和患者個體情況加以綜合考慮[8]。一般情況下，不伴有骨缺損、骨質(zhì)疏松者，Evans-Jansen Ⅰ型和Ⅱ型患者，可以考慮再次內(nèi)固定術(shù)；但是對于合并骨質(zhì)疏松或骨缺損患者，全身情況較差，則宜考慮性人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的同時，往往還要結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)、鋼絲固定等，保證內(nèi)固定效果，提高成功率[10]。本研究患者均行結(jié)合術(shù)，其中，人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)為主，分別有6和5例；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鋼絲固定和人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合鈦纜鋼板系統(tǒng)各2例。從術(shù)后隨訪情況來看，所有患者均骨性愈合，平均愈合時間（8.4±2.6）個月。術(shù)后12個月行Harris評分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中，優(yōu)8例，良4例，可3例，優(yōu)良率為80.0%。2例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例為腦脊液漏，1例患髖外側(cè)皮膚有激惹征。經(jīng)對癥處理后，患者癥狀得到控制。本研究結(jié)果表明，根據(jù)患者情況，采取針對性的修復(fù)手術(shù)，可以促進(jìn)患者骨性愈合，防止腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，雖然PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有較好的效果，但是由于操作因素、患者術(shù)后依從性等多種原因，PFNA內(nèi)固定依然存在一定的失敗率。及時發(fā)現(xiàn)PFNA內(nèi)固定失效，并根據(jù)患者個體情況行針對性補救措施，進(jìn)行翻修，可以促進(jìn)患者愈合。因此，在PFNA內(nèi)固定術(shù)后，要定期隨訪，掌握患者愈合情況，出現(xiàn)失效后立即處理。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.020

河北 071000 河北省保定市骨科醫(yī)院 （高磊 高軍輝 魯會亮張普）