顏維能

收支兩條線模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的探討

顏維能

自2011年7月1日開始，我國開始正式實(shí)施《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》，這是我國不斷深化財(cái)政管理體制改革的需要，同時(shí)也是為了滿足人民群眾對基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)的需求。本文是對收支兩條線模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算出現(xiàn)的情況進(jìn)行了介紹，并提出了相應(yīng)的對策。

收支兩條線；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；會(huì)計(jì)核算；對策

一、收支兩條線的概述

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指在我國境內(nèi)由政府舉辦的獨(dú)立核算的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)站等非盈利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，執(zhí)行的是財(cái)政部財(cái)會(huì) [2011]6號的《基層醫(yī)療會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》。收支兩線是指根據(jù)（國發(fā)[1996]29號）的《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)預(yù)算外資金管理的決定》的單位、部門的預(yù)算外收入必須上繳同級財(cái)政專戶，支出由同級財(cái)政按預(yù)算外資金收支和單位財(cái)務(wù)收支計(jì)劃統(tǒng)籌安排，從財(cái)政專戶中撥付，它是財(cái)政部對財(cái)政性資金管理的一種方式。2004年，國家開始實(shí)施非稅收入改革，《財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)政府非稅收入管理的通知》（財(cái)綜[2004]）53號)規(guī)定屬于政府非稅收入的管理范圍包括行政事業(yè)性收費(fèi)、政府性基金、國有資產(chǎn)有償使用收入、罰沒收入、主管部門集中收入、政府財(cái)政資金產(chǎn)生的利息收入等。財(cái)政部實(shí)施非稅收入改革后，面向大眾提供基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取得的醫(yī)療收入明確屬于政府非稅收入的管理范圍。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)除有其本身特點(diǎn)外，還具有業(yè)務(wù)發(fā)生頻繁、取得收入時(shí)含有應(yīng)收債權(quán)多且貨幣資金少、取得收入不及時(shí)等諸多方面特點(diǎn)，這為醫(yī)療收入納入非稅收入財(cái)政專戶核算帶來了新問題。在2011年7月1日開始，才在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線制度，也是考慮到這一行業(yè)的特殊性，自從開始實(shí)行這個(gè)制度之后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算隨之出現(xiàn)了一些改變或者改革。

二、實(shí)施中出現(xiàn)的新情況

1.如何提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行質(zhì)量和效率?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩線后，運(yùn)營資金的壓力消失了，經(jīng)濟(jì)效益的動(dòng)力減少了，出現(xiàn)整個(gè)機(jī)構(gòu)工作效率降低，干部沒有進(jìn)取心、職工沒有上進(jìn)心。財(cái)政投入年年增，老百姓應(yīng)享有的醫(yī)療服務(wù)越來越差。

2.財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)權(quán)屬不清，職責(zé)不明。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所的結(jié)算中心一般只有3-6人，只能應(yīng)付集中收付中心日常的收支業(yè)務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常事務(wù)發(fā)生頻繁，有藥品收支、設(shè)備增減、人員變動(dòng)等，資金周轉(zhuǎn)率高，突發(fā)因素多，管理范圍廣、難度大，原醫(yī)療機(jī)構(gòu)圖省力認(rèn)為現(xiàn)在已屬于政府的事，反正日常支出有政府保障，一推了之，財(cái)政想管也管不了，出現(xiàn)大家管、大家都不管的現(xiàn)象。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)與非稅收入管理的會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀存在差異。政府非稅收入的管理范圍明確規(guī)定，財(cái)政資金產(chǎn)生的利息收入屬于非稅收入，而收回的財(cái)政資金的本金應(yīng)收債權(quán)部分沒有明確。同樣醫(yī)療單位有差價(jià)的門診費(fèi)、接種費(fèi)、預(yù)防疫苗差價(jià)應(yīng)當(dāng)歸屬非稅收入，而無差價(jià)的藥品材料收入是否屬于非稅收入，理論上也存在分歧。實(shí)行收支兩線、財(cái)政部門開設(shè)非稅收入財(cái)政專戶，要求納入核算的單位將取得收入及時(shí)繳入非稅收入財(cái)政專戶，而隨著醫(yī)療保障的普及，現(xiàn)金收入隨之減少，大部分收入通過醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)才能結(jié)算到所屬的醫(yī)療單位。由于實(shí)行醫(yī)療藥品零差價(jià)，醫(yī)療收入中的藥品價(jià)格保持不變，醫(yī)療收入中的90%以上是價(jià)格保持不變的藥品收入，這給非稅收入核算帶來新的課題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一個(gè)獨(dú)立核算的法人，實(shí)行收支兩線后，財(cái)務(wù)核算的系統(tǒng)性、完整性也出現(xiàn)新的變化。

三、措施與建議

1.明確功能定位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要始終堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，圍繞“方便看病、便宜看病”為目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，以提供基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)為主要職能，為居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)、優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)等一體化的綜合性健康服務(wù)。在利用媒體做好宣傳的同時(shí)、采用多渠道方式加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)技能培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提高管理水平。在會(huì)計(jì)核算上，要能滿足公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目核算的要求，應(yīng)按支出功能分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出、重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)等，并與經(jīng)濟(jì)分類、會(huì)計(jì)明細(xì)科目相給合，達(dá)到預(yù)算指標(biāo)與預(yù)算支出的對應(yīng)結(jié)合，全面提高預(yù)算執(zhí)行與國庫集中支付管理水平。

2.健全以績效考核為核心的收入分配制度。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變用人機(jī)制，以健全人員聘用管理和崗位管理制度為重點(diǎn)，建立責(zé)權(quán)清晰、分類科學(xué)、機(jī)制靈活、監(jiān)管有力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員管理制度。細(xì)化和完善對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核辦法，建立和完善以提高工作效率和群眾滿意度為核心的科學(xué)有效的考核評價(jià)體系；在全面落實(shí)績效工資的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、優(yōu)秀業(yè)務(wù)骨干和作出特殊貢獻(xiàn)等人員傾斜，合理拉開收入差距，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入工作人員之間的競爭機(jī)制，也相應(yīng)提高了服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

3.嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備和使用基本藥物并實(shí)行零差價(jià)銷售，從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，維護(hù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，改變醫(yī)護(hù)人員形象，杜絕醫(yī)生通過過多開藥而得到不合法的提成現(xiàn)象，從制度上保障醫(yī)生不會(huì)濫用藥物，這樣不僅能減少基層老百姓看病、就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能讓醫(yī)生回歸全心全意為基層人民服務(wù)的宗旨。

4.合理調(diào)整非稅收入范圍。實(shí)施基本藥物制度、基本藥物執(zhí)行零差價(jià)銷售，簡化財(cái)務(wù)核算成為可能。在實(shí)行基本藥物制度下，醫(yī)療收入可分為有差價(jià)收入和零差價(jià)收入兩類，有差價(jià)收入包括掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、一般診療收入、其他門診收入、防保疫苗差價(jià)、防保疫苗接種費(fèi)（以下簡稱接種費(fèi)）等；零差價(jià)收入包括藥品收入、衛(wèi)材收入。發(fā)生醫(yī)療收入時(shí)，統(tǒng)一在“財(cái)政集中收付中心帳戶”分設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明細(xì)進(jìn)行核算，其中有差價(jià)收入的醫(yī)療收入如門診收入、公共衛(wèi)生發(fā)生的部分藥品差價(jià)及接種費(fèi)等根據(jù)有關(guān)收入分設(shè)明細(xì)進(jìn)行核算，定期從“財(cái)政集中收付中心帳戶”轉(zhuǎn)入“非稅收入財(cái)政專戶”，從而實(shí)現(xiàn)了有差價(jià)的醫(yī)療收入收支二線。實(shí)行藥品零差價(jià)的藥品，當(dāng)遇到國家按規(guī)定調(diào)整藥品價(jià)格，藥品零售價(jià)變化通過財(cái)政彌補(bǔ)（價(jià)格下調(diào)記增加紅字）。按各醫(yī)療站點(diǎn)分設(shè)藥品核算明細(xì)，取得藥品、衛(wèi)材收入直接記到各個(gè)站點(diǎn)，不再通過“非稅收入財(cái)政專戶”核算零差價(jià)的藥品、衛(wèi)材收入項(xiàng)目，各單位藥品庫存的變動(dòng)及時(shí)在本單位的明細(xì)帳簿中完整的反映出來，每月財(cái)政核算會(huì)計(jì)同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理員進(jìn)行核對，定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，查明原因落實(shí)責(zé)任。做到每月醫(yī)療單位的藥品的庫存的減少與醫(yī)療支出（藥品支出）、醫(yī)療收入（藥品收入）相對應(yīng)，規(guī)范并簡化了核算程序。同時(shí)，根據(jù)各單位藥品實(shí)際用量（1.5至2個(gè)月為基準(zhǔn)）核定藥品的庫存限額，在保證業(yè)務(wù)正常開展的前提下既加速財(cái)政資金周轉(zhuǎn)，又能防止藥品過期變質(zhì)及方便藥品庫存的核對（張家港市金港鎮(zhèn)財(cái)政所采用上述的藥品核算辦法、對基層醫(yī)療單位藥品進(jìn)行核算，四年來沒有發(fā)生一筆藥品差錯(cuò)）。含差價(jià)的藥品（如預(yù)防接種疫苗），以含差價(jià)全額記帳，差價(jià)部分記入待結(jié)算醫(yī)療款（應(yīng)繳財(cái)政疫苗差價(jià)）；發(fā)生疫苗接種費(fèi)時(shí)增加“財(cái)政集中收付中心帳戶”分設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明細(xì)進(jìn)行核算、同時(shí)增加待結(jié)算醫(yī)療款（應(yīng)繳財(cái)政接種費(fèi)）、增加醫(yī)療收入（接種費(fèi)）、紅沖當(dāng)期財(cái)政補(bǔ)助收入，這樣一來、滿足醫(yī)療收入的核算要求，準(zhǔn)確核算出實(shí)際財(cái)政補(bǔ)助金額與實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療收入（減少當(dāng)期的財(cái)政補(bǔ)助收入與應(yīng)繳財(cái)政接種費(fèi)相對應(yīng)）。在合理調(diào)整非稅收入范圍后，在實(shí)際核算中要考慮到二個(gè)平衡，取得醫(yī)療收入與門診收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入等有關(guān)科目收入相一致；取得醫(yī)療收入同收到的現(xiàn)金與應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)金相一致。同時(shí)規(guī)定每月5號前，把上月取得現(xiàn)金部分的醫(yī)療收入繳入“財(cái)政集中收付中心帳戶”，方便了鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入的結(jié)報(bào)、又能同收支二線規(guī)定較好的銜接。通過上述調(diào)整，醫(yī)療單位在滿足了收支二線規(guī)定的同時(shí)、又體現(xiàn)了作為一個(gè)核算單位的系統(tǒng)性、完整性。

5.完善組織機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門作為依法開展收支兩線管理工作的組織者和執(zhí)行者，應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的職責(zé)。具備財(cái)務(wù)管理?xiàng)l件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所，可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所擔(dān)負(fù)起資金收付及業(yè)務(wù)核算職責(zé)；如鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政不具備條件，可由縣級財(cái)政部門承擔(dān)管理職責(zé)，人員可統(tǒng)籌調(diào)配，確保管理需要；具體負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)核算的人員應(yīng)同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)藥品管理、固定資產(chǎn)管理、日常收支結(jié)報(bào)、預(yù)算管理的人員融為一體，做好應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)金核對及藥品、材料的盤點(diǎn)工作。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)多、專用設(shè)備價(jià)值大這一實(shí)際，應(yīng)專門設(shè)置固定資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或指定專人對本單位的資產(chǎn)負(fù)責(zé)管理，執(zhí)行好財(cái)政部門總帳和一級明細(xì)分類帳、固定資產(chǎn)管理部門二級明細(xì)帳、資產(chǎn)使用部門臺(tái)帳卡片（條件許可粘貼固定資產(chǎn)條形碼）的“三帳一卡”制度。充分利用信息化載體來實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、藥品管理、醫(yī)療款結(jié)算、固定資產(chǎn)管理等進(jìn)入一個(gè)統(tǒng)一平臺(tái)，確保藥品收支、醫(yī)療款結(jié)算、固定資產(chǎn)等信息相互對應(yīng)。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)積極會(huì)同財(cái)政部門做好收支核定和績效考核等工作，協(xié)調(diào)好財(cái)政部門及時(shí)足額撥付資金，維護(hù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正當(dāng)權(quán)利，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效的健康服務(wù)。

[1]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)會(huì)計(jì)制度，財(cái)會(huì)[2010]26號.

[2]財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)非稅收入管理的通知，財(cái)綜[2004]53號.

[3]吳天，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)實(shí)行收支兩線管理有關(guān)問題的思考.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010.

（作者單位：張家港市金港鎮(zhèn)財(cái)政所）