西安市第一醫(yī)院(西安710002)

呂建莊 葛興利 郝春媛 劉紅娟

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心血管內(nèi)科住院患者發(fā)生急性腦梗死24例危險(xiǎn)因素分析

西安市第一醫(yī)院(西安710002)

呂建莊 葛興利 郝春媛 劉紅娟

急性腦梗死與心血管疾病有著共同的病因及發(fā)病基礎(chǔ),因此在心內(nèi)科住院患者中發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大。急性腦梗死因發(fā)病急,致殘率高,在心內(nèi)科住院的患者及家屬對(duì)此沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí),是常常引起醫(yī)療糾紛的原因之一。我科自2006年1月至2014年6月,住院患者中共發(fā)生急性腦梗死24例,現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 24例急性腦梗死患者符合第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制度的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRA)檢查證實(shí)。其中男16例,女8例,年齡45～85歲,平均78±5歲。既往患高血壓18例,2型糖尿病10例,高脂血癥12例,吸煙12例,卒中史5例,心臟病22例。

2 方 法 回顧性分析24例急性腦梗死患者的臨床資料,分析與腦梗死有關(guān)的因素,其中包括：①高血壓,②糖尿病,③高脂血癥,④吸煙,⑤卒中史,⑥心臟病(包括冠心病、慢性心力衰竭、心房纖顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌致密化不良、電復(fù)律)。

結(jié) 果

1 年齡、危險(xiǎn)因素及心臟病比例分布情況 見(jiàn)表1～3。①發(fā)生腦梗死多見(jiàn)于老年患者,尤其70歲以上患者，約占腦梗死患者70.83%。②發(fā)生腦梗死患者多合并一個(gè)以上危險(xiǎn)因素。心內(nèi)科住院發(fā)生腦梗死患者中大部分都有心臟病,約占91.7%(22/24),心臟病主要以冠心病最多,其次為心房纖顫、慢性心力衰竭等,大多患者同時(shí)并存多種心臟疾病。高齡、有多種危險(xiǎn)因素及心臟病史,為腦梗死的高危人群。

表1 年齡分布情況

表2 危險(xiǎn)因素分布情況

表3 心臟病比例分布

2 患者病情轉(zhuǎn)歸 24例患者中15例轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療,9例在本科治療,其中使用靜脈尿激酶溶栓5例。結(jié)果死亡4例,留后遺癥8例,發(fā)生頸椎外傷1例,其余患者痊愈出院

討 論

高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心臟病、卒中史、一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦梗死患者的主要危險(xiǎn)因素[1],年齡也是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心內(nèi)科住院患者以高齡患者為多,常具有多種危險(xiǎn)因素,因此,此類(lèi)患者為急性腦梗死的高危人群,對(duì)在心內(nèi)科住院的此類(lèi)患者進(jìn)行早期評(píng)估,早期識(shí)辨,早期預(yù)防非常重要。

年齡是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,好發(fā)于中老年人(45歲以上) 。本組患者年齡較大,以70歲以上為多,約占70.83%,這與心內(nèi)科住院患者年齡較大有關(guān)。高血壓是腦卒中發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素之一,不論老年人群還是非老年人群中的高血壓患者,均有發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)。血壓升高可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈收縮,繼而引起小動(dòng)脈肌肉層玻璃樣變和管腔變硬,靜脈床的灌注過(guò)度增高導(dǎo)致充血、水腫或出血,引起出血性腦卒中。當(dāng)血壓下降時(shí)即引起腦部灌注不足而導(dǎo)致腦組織缺血,引起缺血性腦卒中[2]。腦梗死的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化(AS),而血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,低密度脂蛋白(LDL)尤其是LDL亞型中小而密的脂蛋白(SLDL)是AS的重要致病因素，LDL氧化修飾而生成氧化LDL(oxLAL)是損傷內(nèi)皮細(xì)胞及其下的平滑肌細(xì)胞(SMC)的重要原因。吸煙能誘導(dǎo)血中纖維蛋白原濃度增高,可使血中兒茶酚胺濃度升高,致血小板聚集功能增強(qiáng),并誘導(dǎo)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,致全血粘度增加。吸煙可使缺血性卒中的危險(xiǎn)度增加2倍,并呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)展成為腦卒中的可能性是非糖尿病患者的2～3倍,糖尿病會(huì)使蛋白發(fā)生變性,形成高度糖化的終末產(chǎn)物,LDL糖化后形成的AGE-LDL與oxLDL相似的致AS作用,高胰島素水平可促進(jìn)動(dòng)脈壁SMC增生。以上危險(xiǎn)因素相互作用，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。腦梗死復(fù)發(fā)率較高,國(guó)內(nèi)研究顯示,腦卒中5年復(fù)發(fā)率為30%，復(fù)發(fā)與其危險(xiǎn)因素成正比。從本組病例來(lái)看，大多數(shù)患者有多重危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)危險(xiǎn)因素的控制,是預(yù)防腦卒中及其復(fù)發(fā)主要手段。

冠心病與腦梗死的共同病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化,因此,冠心病患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較大。本組有心臟病中冠心病患者占72.73%。心臟病也是腦梗死的重要栓子來(lái)源,心臟病致血流緩慢淤滯,易形成附壁血栓,栓子脫落造成血流阻塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死而發(fā)生中風(fēng)[3]。冠心病與高血壓是慢性心力衰竭主要病因,10%～30%慢性心衰患者可并發(fā)房顫；風(fēng)濕性心臟瓣膜病因心臟瓣膜硬化、鈣化狹窄,伴贅生物形成,同時(shí)80%患者伴有心房纖顫。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%,發(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)是沒(méi)有房顫的5～7倍；當(dāng)心臟有瓣膜病時(shí),發(fā)生比例更高,比正常竇性心律者高17倍。心肌致密化不全是以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深陷窩為特征的一種與基因相關(guān)的遺傳性心肌病，主要并發(fā)癥為心力衰竭、心律失常、栓塞。該例心肌致密化不全患者心房纖顫,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器植入術(shù)后發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞。電復(fù)律可以使房顫患者血栓脫落,引起腦栓塞。與本組患者中慢性心衰,心房纖顫較多相吻合。慢性心力衰竭常使用擴(kuò)管、利尿等藥物,患者血壓下降,血粘度增加,從而誘發(fā)腦梗死的發(fā)生。

腦卒中有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[4]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各種基礎(chǔ)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)并重視各治療方式可能存在的危險(xiǎn)因素,尤其是心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)院內(nèi)卒中相關(guān)情況的把控,以降低在心內(nèi)科住院患者中急性腦梗死的發(fā)生。近幾年來(lái)，對(duì)具有急性腦梗死高危因素的心內(nèi)科住院患者,充分控制危險(xiǎn)因素,同時(shí)預(yù)防性使用阿司匹林等抗血小板藥物,對(duì)于心房纖顫高危患者,使用低分子肝素、華法林等抗凝藥物，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

[1] 何松照.急性腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用,2010,4(14)：40-41.

[2] 劉新峰,徐格林.急性缺血性與出血性卒中危險(xiǎn)因素的對(duì)比研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,33(7)：421-425.

[3] Abhayaratna WP,Seward JB,Appleton CP,etal.Left atrialsize：physiologic determinants and clinical applications[J].J Am Coll Cardiol,2010,47(12)：2357-2363.

[4] 周紅霞.青年與老年腦卒中危險(xiǎn)因素比較[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(17)：3866.

(收稿：2015-03-10)

心臟病 住院病人 腦梗死 危險(xiǎn)因素

R743.32

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.078