西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院(寶雞 721006)

王篤平 楊軍鋒

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腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化頑固性腹水38例

西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院(寶雞 721006)

王篤平 楊軍鋒

肝硬化腹水是肝硬化失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)之一,嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。肝硬化患者初次診斷肝硬化后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過(guò)50%,腹水出現(xiàn)往往提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全,并發(fā)腹水的患者,其3年生存率不足50%,難治性腹水1年病死率超過(guò)50%[1]。然而腹腔穿刺放液后可產(chǎn)生腹水迅速重新積聚、急性血容量下降、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和肝性腦病等不利影響[2]。我院自2010年10月至2013年11月對(duì)肝硬化頑固性腹水患者采用腹水濃縮回輸腹腔治療,取得滿意的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 38例肝硬化頑固性腹水患者,臨床診斷均符合全國(guó)肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修定診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腹水常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查,排除惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能衰竭、明顯消化道出血、Ⅲ級(jí)以上肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙。男25例,女13例,年齡35～72歲，平均51.8歲。乙肝肝硬化28例,丙肝肝硬化6例,膽汁淤積性肝硬化3例，酒精性肝硬化1例,均予以保肝、支持、預(yù)防感染等內(nèi)科綜合治療。

2 方 法 用WLFHY-500型偉力電腦超濾回輸儀，一次性TX-B-4WLA循環(huán)通路,LST120透析器。囑患者排尿、半臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取1/2髖前上棘與臍連線外1/3交界處為腹水引出端,接輸出端,微量泵Ⅰ流量為70～80 ml/min。穿刺右中下腹(較前者位置略上方)接回輸端,微量泵Ⅱ流量為50～60 ml/min。腹水通過(guò)過(guò)濾器在負(fù)壓下超濾濾出水及中小分子物質(zhì),濃縮后回輸腹腔,每次過(guò)濾4000～10000 ml,依病情情況每周1～2次、每次2～4 h,回輸完畢后雙側(cè)孔針拔除,消毒并用無(wú)菌紗布覆蓋包扎,囑平臥休息,腹帶適當(dāng)加壓28 h,治療過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)。

3 觀察項(xiàng)目及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療后72h分別檢測(cè)血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)，同時(shí)測(cè)量尿量、腹圍、體重等指標(biāo)。顯效：腹脹明顯減輕,上腹部B超示無(wú)腹水,尿量>500 ml/d,口服利尿劑維持3個(gè)月以上；有效：腹脹有所減輕,上腹部B超示腹水深度<3 cm,口服利尿劑維持2～3個(gè)月；無(wú)效：腹脹短期減輕,腹水緩解維持不足2個(gè)月,或腹水無(wú)明顯減少,甚至有增加。治療總有效為顯效與有效之和。

結(jié) 果

1 治療效果 所有患者隨訪3個(gè)月,其中腹水濃縮回輸最少2次,最多5次,平均2.6次。38例中顯效20例(52.63%),有效10例(26.32%),總有效率78.95%。

2 血漿TP、ALB、BUN變化 見(jiàn)表1。治療后72h血漿BUN較治療前明顯下降(P<0.05)；血漿TP、ALB 較治療前明顯升高(P<0.05)。

表1 治療前后血漿TP、ALB、BUN變化

注：與治療前比較，*P<0.05

3 尿量、腹圍、體重變化 見(jiàn)表2。治療后72 h較治療前尿量明顯增加(P<0.01)，腹圍明顯縮小(P<0.05)，體重明顯減輕(P<0.05)。

表2 治療前后尿量、腹圍、體重變化

注：與治療前比較，*P<0.05，△P<0.01

4 不良反應(yīng) 5例患者出現(xiàn)輕微腹痛,1例發(fā)熱，體溫最高38.3℃,1例穿刺點(diǎn)出現(xiàn)少量滲液，所有不良反應(yīng)未經(jīng)特殊處理自行緩解。此外1例患者腹水回輸后1h發(fā)生低血壓休克,血壓最低70/50 mmHg,心率116次/min,經(jīng)擴(kuò)容糾酸等對(duì)癥處理,血壓逐漸恢復(fù),無(wú)不良后果。

討 論

肝硬化是一種常見(jiàn)慢性病,腹水由門靜脈高壓,肝臟合成蛋白功能減退,低蛋白血癥淋巴液失衡,內(nèi)分泌腎臟等因素引起,腹水濃縮后經(jīng)靜脈回輸可糾正有效血容量不足,電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)充白蛋白,改善腎功能，恢復(fù)利尿劑效果。但該方法對(duì)設(shè)備要求高,操作復(fù)雜,且感染性腹水不宜采用。而腹水濃縮回輸腹腔治療,既可以避免上述不良反應(yīng),且可以取得較滿意的療效,其有效率達(dá)78.57%[3]。本組患者中經(jīng)腹水濃縮回收腹腔,血漿總蛋白和白蛋白明顯增加,患者BUN明顯下降,尿量明顯增加。由于腹水中大量蛋白被腹膜淋巴管吸收入血,使血漿膠體滲透壓和有效循環(huán)血量增加,改善全身血流動(dòng)力學(xué),增加腎血流量,提高腎小球?yàn)V過(guò)率,促使其大量排尿，從而進(jìn)一步減小腹圍,降低腹內(nèi)壓,減輕心臟和腎臟負(fù)擔(dān),增強(qiáng)利尿劑的敏感性。

腹液回輸腹腔后,由于腹水蛋白的迅速提高,打破了血漿與腹水之間蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平衡，而腹水中的蛋白經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管持續(xù)進(jìn)入血液,提高血漿膠體滲透壓,腹水中白蛋白濃度低于血漿，腹腔中膠體滲透壓不足以使腹水增加,這一現(xiàn)象與腹膜的超微結(jié)構(gòu)和蛋白質(zhì)吸收特性有關(guān)[4]。本組患者腹水濃縮回輸腹腔總有效率78.95%,說(shuō)明腹水濃縮回收腹腔,既可以避免蛋白丟失,減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn),該治療方法不良反應(yīng)輕,僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕度腹痛及發(fā)熱,且無(wú)需特殊處理可自行緩解。僅1例出現(xiàn)低血壓休克,系與輸出量過(guò)快過(guò)多有關(guān),經(jīng)處理后恢復(fù),未引起嚴(yán)重不良后果,。

綜上所述,腹水過(guò)濾濃縮回輸腹腔可減輕患者痛苦,迅速改善癥狀，減少蛋白輸注，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是肝硬化難治性腹水一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療措施之一。

[1] 石 磊.健脾活血利水方配合西藥治療肝硬變腹水42例[J].陜西中醫(yī),2013,34(4)：446-448.

[2] 謝渭芬,曾 欣.肝硬化腹水診治爭(zhēng)議問(wèn)題[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(7)：3.

[3] 杜國(guó)平,梁小萍,李國(guó)華,等.全腹水濃縮回輸治療肝硬化腹水326例次[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,12(6)：2.

[4] 于心珂,張 莉,畢春生.腹膜透析在慢性腎衰竭伴肝硬化腹水中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(8)： 1223-1225.

(收稿：2014-12-29)

肝硬化 腹水 @腹水濃縮回輸

R575.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.075