長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科 (西安 710018)

強(qiáng)麗寧 呼 霞 盛新安 馮 健 張振東 劉林芝

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阿片類藥物不同配伍在全憑靜脈麻醉期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的影響

長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科 (西安 710018)

強(qiáng)麗寧 呼 霞 盛新安 馮 健 張振東 劉林芝

目的：比較阿片類藥物不同配伍在全憑靜脈麻醉期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的影響。方法：選擇行腹部擇期手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。FR組誘導(dǎo)：芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg；RF組誘導(dǎo)：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg，術(shù)中根據(jù)麻醉深度追加芬太尼3 μg/kg； RS組誘導(dǎo)：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg,術(shù)中根據(jù)麻醉深度追加舒芬太尼0.5 μg/kg。3組患者術(shù)中均泵入瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)。分別觀察麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0),插管前1 min(T1)，插管后1 min(T2),手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)，拔管前(T4)，拔管后5 min(T5)的血流動(dòng)力學(xué)變化,麻醉蘇醒情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：HR及動(dòng)脈血壓(SBP),與T0時(shí)比較：3組患者在各自T1時(shí)分別明顯減慢和降低。與T2比較，3組患者在T3～T5HR明顯增快，BP有所升高。組間比較,和T1比較，T2時(shí)和T3時(shí)間點(diǎn)中RS組比FR,RF組更接近基礎(chǔ)心率HR和血壓SBP；FR組HR明顯增快,SBP明顯升高，RF和RS組HR和SBP變化不明顯；麻醉蘇醒及不良反應(yīng)發(fā)生情況：FR及RF在意識(shí)消失、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均較RS組要長(zhǎng)；FR及RF組在術(shù)后疼痛發(fā)生率比RS組高；術(shù)中知曉率3組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：用瑞芬太尼誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，二者結(jié)合使用血流動(dòng)力穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善，麻醉深度適宜，蘇醒更快，更能提高麻醉安全性和麻醉恢復(fù)質(zhì)量,是一種安全可行的靜脈麻醉方案。

舒芬太尼(Sufentanil)是目前最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對(duì)μ受體的親和力是芬太尼(Fentanyl)的5～10倍[1]。瑞芬太尼(Remifentanil)是一種新型的μ受體激動(dòng)劑,具有起效快、作用時(shí)間短、代謝快、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛作用類似于芬太尼[2]。芬太尼是臨床上用于麻醉誘導(dǎo)的經(jīng)典阿片類藥物。本研究旨在探索一種能夠結(jié)合3種藥優(yōu)點(diǎn)的麻醉方式，即比較阿片類藥物的不同配伍在全憑靜脈麻醉期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年7～11月在我院行腹部擇期手術(shù)的患者90例,隨機(jī)分為3組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：18～59歲神志清楚，合作的患者，體重50～80 kg，男33例女57例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能異常，有高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者。

2 麻醉方法 3組患者均于入室后建立靜脈通道，給術(shù)前針鹽酸戊乙奎醚1 mg，托烷司瓊5 mg，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征，觀察T0值。麻醉誘導(dǎo)：FR組：芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg；RF組：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg，術(shù)中根據(jù)麻醉深度追加芬太尼3 μg/kg；RS組：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴胺0.6mg/kg，術(shù)中根據(jù)麻醉深度追加舒芬太尼0.5 μg/kg。于5 min后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：3組均以瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)維持，RS組于手術(shù)開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束前30 min共分次追加舒芬太尼0.5 μg/kg維持。同時(shí)3組持續(xù)泵入異丙酚2.0～4.0 mg/kg。術(shù)中每30 min給予誘導(dǎo)量1/2羅庫(kù)銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前35±10 min停止瑞芬太尼微量泵，患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，肌力恢復(fù)，吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù)后清理呼吸道，予以拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征平穩(wěn)后送回病房。

3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)變化：3組分別于入室后麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)，插管前(T1)，插管后(T2),手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)，拔管前(T4)，拔管后(T5)記錄患者HR心率及SBP。②麻醉蘇醒情況：觀察3組患者意識(shí)消失時(shí)間、手術(shù)維持時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。③不良反應(yīng)：觀察患者術(shù)后疼痛及術(shù)中知曉情況。

結(jié) 果

1 3組患者一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見(jiàn)表1，3組在T0時(shí)HR、SBP值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。FR組和RF組在意識(shí)消失、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均較RS組要長(zhǎng)；FR及RF組在術(shù)后疼痛發(fā)生率比RS組高；FR組和RF組相比在術(shù)后疼痛發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；3組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉的情況。

表1 3組患者一般情況比較(n=30)

2 3組患者的血壓在各自T1時(shí)血壓明顯降低(P<0.05)。與T2比較，3組患者在T3～T5BP有所升高(P<0.05)。組間比較，和T1比較，T2時(shí)和T3時(shí)間點(diǎn)中RS組比FR，RF組更接近基礎(chǔ)血壓SBP(P<0.05)；FR組SBP明顯升高，RF和RS組SBP變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 3組患者在各自T1時(shí)心率明顯減慢(P<0.05)。與T2比較，3組患者在T3～T5HR有所增快(P<0.05)。組間比較，和T1比較，T2時(shí)和T3時(shí)間點(diǎn)中RS組比FR，RF組更接近基礎(chǔ)心率HR(P<0.05)；FR組HR明顯增快，RF和RS組HR變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者術(shù)中各時(shí)間段血壓的比較

表3 3組患者術(shù)中各時(shí)間段心率的比較

討 論

作為新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，瑞芬太尼主要通過(guò)肝臟外血液和組織中的非特異性酯酶代謝，迅速被水解為無(wú)生物活性的瑞芬太尼酸，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快和無(wú)蓄積的優(yōu)點(diǎn)，滿足了術(shù)后蘇醒快的要求，但術(shù)中用量過(guò)大可能會(huì)引起術(shù)后異常疼痛或疼痛過(guò)敏。舒芬太尼在目前阿片類藥物中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，起效更加迅速，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及激素水平的影響更小，呼吸抑制也較輕，靜脈用藥半衰期為33.9 min，但與瑞芬太尼相比有延長(zhǎng)術(shù)后拔管的時(shí)間的可能[3]。本研究將瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼三種藥物不同配伍用于全憑靜脈麻醉的誘導(dǎo)和麻醉維持，旨在觀察芬太尼、中長(zhǎng)效阿片類藥物舒芬太尼和短效阿片類藥物瑞芬太尼的不同聯(lián)合，那種配伍更適合全憑靜脈麻醉。結(jié)果顯示，在血流動(dòng)力學(xué)方面，RS組在各時(shí)間點(diǎn)更接近基礎(chǔ)值，在T2時(shí)FR組心率明顯增快，血壓明顯增高，拔管前后心率和血壓變化RF組和FR組比RS組更明顯，RS組在術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生率方面比FR組和RF組明顯低，這可能是與瑞芬太尼的用量及術(shù)中舒芬太尼的銜接有關(guān)。FR組與RF組在意識(shí)消失、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均較RS組要長(zhǎng)，這可能與瑞芬太尼半衰期短和無(wú)藥物蓄積作用有關(guān)[4]。

綜上所述，芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三種阿片類藥物的不同配伍在全憑靜脈麻醉中應(yīng)用時(shí)，三者對(duì)循環(huán)抑制類似，但瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，兩者結(jié)合使用有血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛完善及蘇醒更快的優(yōu)點(diǎn)，更能提高麻醉安全性和麻醉恢復(fù)質(zhì)量，是一種理想、安全的全憑靜脈麻醉方案。

[1] 陳興東，史正山，林 寧,等.舒芬太尼和芬太尼麻醉對(duì)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006,22(8)：614-615.

[2] 李 輝，明豫軍，鄒定金,等.不同劑量瑞芬太尼對(duì)無(wú)抽搐電療法病人心血管反應(yīng)的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2009,28(12):940-941.

[3] 楊小浩，郭寅龍.舒芬太尼與芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(2)：253-254.

[4] 鮑 紅，陳麗萍，孔祥國(guó),等.不同劑量的瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(4):501-502.

(收稿：2015-06-25)

鎮(zhèn)痛藥, 阿片類 麻醉 血流動(dòng)力學(xué)

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.066