陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727000)

林小娟 任 騫 閻嬌娟 劉 芳

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葉酸治療伴高同型半胱氨酸血癥的頸動脈粥樣硬化患者療效觀察

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727000)

林小娟 任 騫 閻嬌娟 劉 芳

目的：觀察葉酸聯(lián)合瑞舒伐他汀治療伴高同型半胱氨酸血癥的頸動脈粥樣硬化患者的臨床療效。方法：選擇合并高同型半胱氨酸血癥的頸動脈粥樣硬化患者320例。隨機分為研究組和對照組，每組依據(jù)頸動脈斑塊積分給予不同劑量的瑞舒伐他汀鈣治療，同時研究組在上述治療的基礎上服用葉酸片。在治療起始、治療后6、12、18、24個月時測定血清同型半胱氨酸水平，B超測量頸動脈斑塊大小。結(jié)果：①研究組血清同型半胱氨酸水平在治療后6、12、18、24個月較治療前明顯下降(P<0.01)，對照組治療前后無明顯差異(P>0.05)；②研究組及對照組治療前后,頸動脈斑塊明顯減小(P<0.05)，組間比較研究組較對照組減小更明顯(P<0.01)。結(jié)論：葉酸可降低血清同型半胱氨酸水平，葉酸聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣可進一步降低頸動脈粥樣硬化程度。

研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素,葉酸可降低血清同型半胱氨酸水平。本研究以伴有高同型半胱氨酸血癥的頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，探討葉酸對頸動脈粥樣斑塊的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1月至2012年6月我院就診的頸動脈粥樣硬化患者600例，進一步篩查出伴有高同型半胱氨酸血癥者320例,隨機分為研究組和對照組。其中研究組160例,男92例,女68例,年齡34～68歲,平均55.2±16.9歲。對照組160例,男87例,女73例,年齡36～67歲,平均56.7±18.4歲。兩組在年齡、性別、吸煙、血脂等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選標準：①血清同型半胱氨酸水平≥10μmol/L；②頸動脈局部內(nèi)膜-中膜厚度>1.1 mm即為斑塊。排除標準：①孕婦、哺乳期婦女；②肝腎功能不全者；③近期手術和外傷者；④惡性腫瘤、嚴重血液疾病及內(nèi)分泌疾病者；⑤他汀類藥物過敏者；⑥肌病進展期和肌炎者；⑦急慢性感染者；⑧活動性肝病者；⑨急性冠脈綜合征者；⑩心功能IV級者。

2 方 法 ①血清同型半胱氨酸(Hcy)測定：抽取空腹12h后晨起肘靜脈血3 ml注入枸櫞酸鈉抗凝管,半小時內(nèi)送檢,采用北京九強公司同型半胱氨酸試劑盒,采用循環(huán)酶法測定。②頸動脈彩超測量：使用惠普2500彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5MHz,檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈及其分叉部、頸內(nèi)動脈及頸外動脈。頸動脈局部內(nèi)膜-中膜厚度>1.1 mm即為斑塊,測量每處斑塊的長度及最大厚度。依據(jù)北美有癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗協(xié)作組(NASCET)標準將頸動脈狹窄程度分為4級：動脈內(nèi)徑減少50%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞。本研究規(guī)定首先選擇狹窄程度最大處積分,如出現(xiàn)2處及以上狹窄程度未超過規(guī)定百分比的部位則按下一級別積分。具體積分標準如下：輕度狹窄計1分(研究組46例,對照組45例)；中度狹窄或有2處及以上輕度狹窄的部位計2分(研究組45例,對照組46例)；重度狹窄或出現(xiàn)2處及以上中度狹窄的部位計3分(研究組55例,對照組53例)；完全閉塞計4分(研究組14例,對照組16例)。③治療方法：兩組均常規(guī)給予瑞舒伐他汀鈣口服,并依據(jù)斑塊積分給予不同劑量,積分≤2給瑞舒伐他汀10 mg/晚；積分>2給瑞舒伐他汀20mg/晚。同時研究組給予葉酸片5 mg/d口服,對照組不給予。要求所有患者嚴格低脂飲食、戒煙。

3 觀察項目 分別在治療起始,治療后6、12、18、24個月檢測Hcy水平,測量頸動脈斑塊長度及最大厚度。

結(jié) 果

1 兩組治療0、6、12、18、24個月血清同型半胱氨酸變化 見表1。兩組治療初始(0月)血清同型半胱氨酸水平差異無統(tǒng)計學意義。與0月比較，治療后6、12、18、24個月研究組血清同型半胱氨酸水平明顯下降(P<0.01)，對照組血清同型半胱氨酸水平無明顯變化(P>0.05)；兩組間比較治療后研究組血清同型半胱氨酸水平明顯下降(P<0.01)。

表1 兩組治療0、6、12、18、24個月血清同型半胱氨酸變化(μmol/L)

注：與對照組比較,*P<0.01；研究組內(nèi)與0月比較,△P<0.01

2 兩組治療0、6、12、18、24個月斑塊長度及斑塊最大厚度比較 見表2、3。兩組治療初始(0月)斑塊長度與最大厚度差異無統(tǒng)計學意義。與0月比較,治療后6、12、18、24個月研究組斑塊長度與最大厚度明顯下降(P<0.01),對照組斑塊長度與最大厚度明顯減少(P<0.01)；兩組間比較治療后治療組斑塊長度與最大厚度進一步減小(P<0.01)。

表2 兩組治療0、6、12、18、24個月斑塊長度比較(mm)

注：與對照組比較，*P<0.01；研究組內(nèi)與0月比較，△P<0.01；對照組內(nèi)與0月比較，▲P<0.01

表3 研究組與對照組治療0、6、12、18、24個月斑塊最大厚度比較(mm)

注：與對照組比較，*P<0.01；研究組內(nèi)與0月比較，△P<0.01；對照組內(nèi)與0月比較，▲P<0.01

討 論

頸動脈粥樣硬化是常見的動脈粥樣硬化表現(xiàn)之一。研究發(fā)現(xiàn),高同型半胱氨酸血癥(Hcy)是動脈粥樣硬化的獨立危險因素,同型半胱氨酸可引起和加速動脈粥樣硬化[1]。Hcy為含硫氨基酸,是蛋氨酸的一種衍生物。一方面Hcy氧化后形成的氧化產(chǎn)物引起內(nèi)皮細胞損傷和脫落,繼而發(fā)生功能性障礙；另一方面,氧化時產(chǎn)生的氧自由基使脂類代謝發(fā)生不可逆的紊亂，降低高密度脂蛋白保護作用，抑制血栓調(diào)節(jié)素的活性。此外，它與體內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生化學反應，使蛋白質(zhì)Hcy化，破壞內(nèi)皮細胞免疫能力。以上共同促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[2]。

瑞舒伐他汀治療頸動脈粥樣硬化患者可降低LDL-C,抑制炎癥反應和降低IMT的作用，且保護其他臟器的作用，是治療該病安全有效的藥物[3]。葉酸作為一種人體不能合成的維生素，必須從食物或藥物中攝取，其在細胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為N5-甲基四氫葉酸，作用于蛋氨酸循環(huán)。而Hcy在蛋氨酸合成酶的作用下，以維生素B12為輔因子，以N5-甲基四氫葉酸為甲基供體，進行甲基化生成蛋氨酸，由此降低Hcy的濃度。他汀類藥物的有益作用主要通過以下可能機制產(chǎn)生影響[4]：①縮小脂質(zhì)核心,他汀類藥物顯著降低血清TC和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，減少膽固醇在動脈血管壁的沉積，縮小斑塊中的脂質(zhì)核心,減輕對纖維帽的張力，穩(wěn)定斑塊；②抗炎作用，消除巨噬細胞的浸潤，降低新生內(nèi)膜、中膜炎性介質(zhì)和炎性細胞因子的水平，減輕斑塊的炎癥反應；③穩(wěn)定纖維帽，他汀類藥物減少粥樣斑塊纖維帽內(nèi)巨噬細胞和栽細胞數(shù)量,減少基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生和活化，增加膠原合成從而加強纖維帽，穩(wěn)定斑塊；④抑制血栓形成，他汀類藥物降低斑塊內(nèi)和血循環(huán)中組織因子的水平及凝血因子Ⅶ和Ⅹ的結(jié)合活性，從而降低血栓形成的易感性，一旦斑塊破裂，血栓形成的可能性減少；⑤改善血管內(nèi)皮功能。

他汀類有明確的減輕動脈粥樣硬化的作用，本研究顯示對伴有高同型半胱氨酸血癥的動脈粥樣硬化患者，在常規(guī)他汀治療的基礎上口服葉酸，可明顯降低血清同型半胱氨酸水平并進一步減輕動脈粥樣硬化。

[1] 孫廷強,李正俠,張 坤.血漿同型半胱氨酸濃度與腦梗死后認知功能障礙的相關研究[J].中華全科醫(yī)學,2014,12(10)：1702-1704.

[2] 林偉強,孫小純,韋 嬌.血清同型半胱氨酸水平升高與動脈粥樣硬化的相關性[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6)：837-838.

[3] 賀文婷,歐 妍,拓紅梅,等.瑞舒伐他汀和 沙坦對高血壓患者頸動脈內(nèi)膜厚度及血清炎癥因子的影響[J].陜西醫(yī)學雜志,2014,43(11)：1531-1532.

[4] 陶衛(wèi)國,梁轉(zhuǎn)合,陳華發(fā),等.阿托伐他汀對急性冠脈綜合征NT-proBNP的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(18)：3-5.

(收稿：2014-12-25)

動脈粥樣硬化/藥物療法 高半胱氨酸/藥物療法 葉酸/治療應用 西司他汀類/治療應用

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.065