陜西省延安市人民醫(yī)院骨科三病區(qū) (延安716000)

馮 鵬 薛森林 賈 托

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合并顱腦損傷的四肢骨折愈合時(shí)間觀察

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科三病區(qū) (延安716000)

馮 鵬 薛森林 賈 托

目的：觀察顱腦損傷合并四肢骨折患者骨痂量的形成及臨床愈合時(shí)間，對比單純性骨折的骨痂量及臨床愈合時(shí)間，并探討原因。方法：收集顱腦損傷合并四肢骨折患者與單純四肢骨折部位及分型相同患者各50例的臨床和隨訪資料。合并顱腦損傷骨折患者：非手術(shù)治療18例[A組：(A1)7例肱骨干骨折,(A2)11例股骨干骨折,GCS評分在3～12分]；內(nèi)固定手術(shù)32例[B組：(B1)11例肱骨干骨折,(B2)21例股骨干骨折,GCS評分在5～12分]。單純骨折患者非手術(shù)治療12例[C組：(C1)5例肱骨干骨折,(C2)7例股骨干骨折,無顱腦損傷]；內(nèi)固定手術(shù)38例[D組：(D1)17例肱骨干骨折,(D2)21例股骨干骨折,無顱腦損傷]。結(jié)果：A1與C1兩組2周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1月及3月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B1與D1兩組2周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1月及3月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A2與C2兩組2周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； A2與C2兩組1月及3月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B2與D2兩組2周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； A2與C2兩組1月及3月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：合并顱腦損傷患者的骨折骨痂形成及愈合均早于單純骨折的患者。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)顱腦損傷合并骨折的患者經(jīng)保守治療或內(nèi)固定手術(shù)治療后骨折處的骨痂量較單純性骨折處的骨痂量明顯增多,骨折的愈合時(shí)間明顯縮短。本文選取 2011年4月至2013年7月我院診治顱腦損傷合并的四肢骨折患者與單純四肢骨折部位及分型相同患者各50例的完整臨床資料。以探討顱腦損傷合并四肢骨折的患者在骨痂量的形成及臨床愈合時(shí)間,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者在受傷后均1周內(nèi)入院,顱腦損傷合并的四肢骨折患者經(jīng)X、CT及臨床癥狀診斷為顱腦損傷合并四肢骨折,其中合并顱腦損傷骨折患者中非手術(shù)治療18例(男12例,女6例,年齡22～52歲,平均38.6歲，GCS評分3～12分)，內(nèi)固定手術(shù)32例(男22例,女10例,年齡20～58歲,平均33.6歲,GCS評分5～12分)。另選單純骨折患者中非手術(shù)治療12例(男8例,女4例,年齡20～60歲,平均37.2歲,無顱腦損傷)；內(nèi)固定手術(shù)38例(男24例,女14例,年齡21～56歲,平均35.6歲,無顱腦損傷)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均給予患肢制動(dòng)、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等常規(guī)治療?；颊呔蠿片、CT檢查，合并顱腦損傷患者神經(jīng)外科會(huì)診的對癥處理。

3 治療方法 ①A組：合并顱腦損傷骨折患者，給予常規(guī)的神經(jīng)外科處理，患肢牽引、石膏或支具的固定、傷后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。②B組：合并顱腦損傷骨折患者，給予常規(guī)的神經(jīng)外科處理，病情平穩(wěn)后行常規(guī)手術(shù)治療：外固定架、鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ㄐg(shù)，術(shù)后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。③C組：單純骨折患者，給予常規(guī)患肢牽引、石膏或支具的固定、傷后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。④D組：單純骨折患者，行常規(guī)手術(shù)治療：外固定架、鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ㄐg(shù)，術(shù)后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。⑤術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持等對癥治療，出院后囑患者定期來醫(yī)院隨訪，行X片檢查，了解骨痂的形成及臨床愈合情況。

4 觀察指標(biāo) ①骨折處骨痂形成的量[應(yīng)用Perkins骨痂體積測量公式計(jì)算骨痂形成的量=2∏R1(R2-R1)L,R1為骨質(zhì)半徑，R2骨痂形成后半徑，L為骨痂長度]。②臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛，也無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線；外固定解除后,上肢能平舉持重1 kg,達(dá)1 min,下肢能不扶拐在平地行走3 min,并不少于30步，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。

5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顱腦損傷用GCS評分,其余可用影像學(xué)資料直接進(jìn)行測量。

結(jié) 果

肱骨干及股骨干骨痂形成體積值的測定結(jié)果見表1～2。A1與C1組2周比較 (P>0.05)；1月及3月比較(P<0.01)。B1與D1組2周 (P>0. 05)；1月及3月(P<0.01) )。 A2與C2組2周(P>0.05)。1月及3月后(P<0.01)。 B2與D2組2周 (P>0.05)；1月及3月(P<0.01)。說明合并有顱腦損傷的肢體骨折組骨折斷端有大量骨痂形成,而單純肢體骨折組有少量骨痂形成，兩者有顯著性差異。手術(shù)內(nèi)固定組與保守治療組骨折斷端骨痂形成情況有差異，四肢骨折斷端的骨痂形成情況與合并顱腦損傷有關(guān)，與手術(shù)有關(guān)。

表1 肱骨干骨痂形成體積值測定結(jié)果

表2 股骨干骨痂形成體積值測定結(jié)果

討 論

骨折的臨床二期愈合表現(xiàn)為骨折處骨痂的形成，骨組織的重新塑形，骨折斷端的骨痂形成及骨痂量在骨折愈合中起重要作用。本組資料表明合并顱腦損傷的患者骨痂量的生成明顯增加，臨床上觀察骨痂大量聚集骨折處促進(jìn)了骨折愈合是基本事實(shí)。當(dāng)然影響骨折愈合的因素非常多，大體可分為兩部分：即全身因素和局部因素。全身因素主要是患者的年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等方面。局部因素主要是：骨折斷端局部的血液供應(yīng)、骨折斷端損傷的程度、骨折斷端的接觸關(guān)系、接觸面積、對骨折的固定方式、損傷部位是否存在感染等因素。腦外傷患者如果有合并四肢骨折的情況，骨折愈合較快,并且在骨折部位附近常出現(xiàn)異常骨化現(xiàn)象。我們認(rèn)為可能是與患者在外傷后體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化,加速了骨折斷端的修復(fù),促進(jìn)了大量骨痂的形成，使骨折較正常情況愈合加快。一般臨床上我們公認(rèn)的促進(jìn)骨折愈合的物質(zhì)有：①骨形態(tài)蛋白即脫鈣骨在臨床應(yīng)用填充骨折斷端缺損，有持續(xù)的骨誘導(dǎo)作用；②骨源性生長因子，它可以刺激骨細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，并且可以刺激軟骨的合成；骨生長因子：可以刺激甲狀旁腺分泌，在骨形成和吸收中起連接作用；④血小板源性生長因子：能促進(jìn)間葉細(xì)胞生長和正常細(xì)胞的增殖和分化。通過本文分析：骨折合并顱腦損傷的患者骨折斷端出骨痂量異常增多，骨折愈合的速度加快，我們認(rèn)為可能的因素：①機(jī)械刺激合并腦外傷昏迷的骨折患者，顱腦損傷的患者常有煩躁不安，患者病情較重，不能對患者進(jìn)行手術(shù)有效內(nèi)固定治療，外固定不是堅(jiān)強(qiáng)的固定，固定不牢靠，所以骨折斷端就處存在不同程度的微小、異?；顒?dòng)，這種活動(dòng)刺激促進(jìn)骨痂的形成; ②腦外傷后激素作用，骨折合并顱腦損傷的患者的血液中有可能存在調(diào)節(jié)成骨作用的生長因子或骨折斷端刺激骨癡大量形成。如果患者因合并顱腦損傷就對患者進(jìn)行簡單的外固定，那么，患者的骨折可以愈合，但是骨折愈合后，患者的關(guān)節(jié)功能將喪失，因?yàn)殚L期的外固定，患者不能進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，形成關(guān)節(jié)僵直，患者在后期生活質(zhì)量將嚴(yán)重下降，因而對合并顱腦損傷的骨折患者早期手術(shù)治療骨折具有明顯的優(yōu)越性。李德明等[1]認(rèn)為,對于合并顱腦損傷的骨折患者盡早行復(fù)位內(nèi)固定也有利于顱腦損傷的治療。

有學(xué)者認(rèn)為四肢骨折合并顱腦損傷患者可使骨折愈合加快,所以應(yīng)盡早行有效的固定方式,避免骨折畸形愈合的發(fā)生[2]。總之，對于合并有顱腦損傷患者的四肢骨折斷端愈合加快,部分在骨折斷端附近出現(xiàn)異常骨化現(xiàn)象。我們認(rèn)為促使產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因有兩方面：即骨折斷端的微小、異?；顒?dòng)和顱腦損傷后機(jī)體內(nèi)分泌變化兩種因素所致。四肢骨折合并中顱腦損傷的患者部分需要急診手術(shù)治療，但是治療方式和手術(shù)時(shí)間選擇較為困難。很多學(xué)者認(rèn)為[2-3]早期的有效治療十分重要因此，我們認(rèn)為對于合并顱腦損傷的骨折患者，在病情允許的情況下，可以利用其成骨加速機(jī)制，早期進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，并可結(jié)合克氏針、螺釘、鋼板、髓內(nèi)針等行有限內(nèi)固定[4]促進(jìn)骨折修復(fù)，減少傷殘及并發(fā)癥。在受傷早期對骨折行有效內(nèi)固定術(shù)治療，可以對患者進(jìn)行功能鍛煉，也有利于對患者護(hù)理、骨折固定后也可對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少如：褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

[1] 李德明,高 莉,王冠軍.對腦外傷患者的四膚骨折處理[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,11(2)：98.

[2] 劉冠華,張 柳,梁春雨.腦損傷合并骨折可加速骨折愈合及異位骨化[J]．中國組織工程研究，2012，46：8721-8726.

[3] 王經(jīng)韜.梁啟龍.羅海濱.中重度顱腦損傷合并四肢骨折救治臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥,2013,32(2)：121-123.

[4] 趙曉龍.早期手術(shù)治療四肢骨折合并重型顱腦損傷 57 例分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4)：368-369.

(收稿：2015-07-20)

顱腦損傷 骨折 骨折愈合 骨痂 時(shí)間因素

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.059