西電集團(tuán)醫(yī)院麻醉科(西安710077)

鮑 紅

?

兩種不同麻醉方式對(duì)老年人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響

西電集團(tuán)醫(yī)院麻醉科(西安710077)

鮑 紅

目的：探討不同麻醉方式對(duì)老年人工股骨頭置換術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：擬擇期行人工股骨頭置換手術(shù)的患者236例,年齡≥65歲,隨機(jī)分為靜吸復(fù)合全麻組和硬腰聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉組,每組118例。分別采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉和腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉方式下行人工股骨頭置換手術(shù)。于手術(shù)前1d,術(shù)后1、3、7d及3月用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分,并判斷記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率。結(jié)果：靜吸復(fù)合全麻組術(shù)后MMSE量表評(píng)分明顯降低,并可以導(dǎo)致POCD,且近期發(fā)生率高于遠(yuǎn)期,分別為21.5%～23.7%,4.3%。腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉組術(shù)后MMSE評(píng)分有降低,POCD仍有發(fā)生,近期與遠(yuǎn)期發(fā)生率相似,約3.4%。和椎管內(nèi)麻醉組相比全麻組術(shù)后近期POCD發(fā)生率明顯增高(P<0.05),但遠(yuǎn)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：靜吸全身麻醉比腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在近期更容易引起人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后POCD發(fā)生,但遠(yuǎn)期發(fā)生率相似。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是暫時(shí)或永久中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退的一種麻醉術(shù)后并發(fā)癥。多發(fā)生于老年患者，近期發(fā)生率約為4.2%～10.2%,主要表現(xiàn)為記憶力、定向力及抽象思維等方面的障礙,同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退,即人格、社交能力和技能的改變。對(duì)術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量影響很大,但其確切的發(fā)病機(jī)制仍然不是很清楚。人工股骨頭置換術(shù)多發(fā)生于老年患者,本研究旨在探討靜吸復(fù)合全身麻醉和腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年7月至2014年10月在我院擇期行人工股骨頭置換手術(shù)的患者236例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡≥65歲,平均年齡74±6.5歲,體重60～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史或近期服用相應(yīng)藥物史；明顯肺功能及肝腎功能障礙；不能與醫(yī)師有效交流及聽力或視力障礙。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分<24分者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為Ⅰ和Ⅱ組,每組118例,兩組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2 方 法 所有患者按擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,且未用術(shù)前藥,入手術(shù)室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏氧飽和度、心電圖、血壓(MAP)。Ⅰ組靜吸復(fù)合全麻組：采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼6μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨1mg/kg誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管,術(shù)中麻醉維持采用吸入麻醉藥異氟醚及靜脈麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨聯(lián)合維持麻醉效果。Ⅱ組腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉組：采用側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉維持麻醉效果。術(shù)中維持MAP、HR波動(dòng)在±30%內(nèi),以麻醉深度和麻黃素、阿托品共同維持血壓、心率平穩(wěn)。Ⅰ組手術(shù)結(jié)束后常規(guī)新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松藥。術(shù)后兩組均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA),舒芬太尼100μg、地佐辛10mg及昂丹司瓊16mg用0.9%氯化鈉稀釋到100 ml,輸注速度2 ml/h,鎖定時(shí)間10 min。

3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前1d,術(shù)后1、3、7d及3月用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分,通過詢問患者一系列問題，包括即刻記憶、短程記憶、簡(jiǎn)單計(jì)算、地點(diǎn)定向、時(shí)間定向和語言復(fù)述理解表達(dá)、閱讀理解、物體命名、圖形描繪等定量評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,總分30分,23分為認(rèn)知功能缺陷,下降2分以上為認(rèn)知功能下降,認(rèn)為患者存在POCD,而評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好。

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 見表2。與術(shù)前1d比較,Ⅰ組術(shù)后第1、3、7dMMSE評(píng)分降低(P<0.05)；術(shù)后3月評(píng)分也略有降低但是差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅱ組術(shù)后第1、3、7d及3月評(píng)分均有降低但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前1 d比較，MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、7d評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

注：組內(nèi)比較#P<0.05；與Ⅰ組比較，*P<0.05

2 兩組患者POCD發(fā)生率比較 見表3。術(shù)后1、3、7d,POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者POCD發(fā)生率比較

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05

討 論

目前,POCD的發(fā)病機(jī)制并不是很清楚,但年齡老化是其一個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素,原因可能和老年人大腦自身調(diào)節(jié)功能下降,大小、容量、神經(jīng)遞質(zhì)類型、代謝功能和可塑性能力改變有關(guān)。

有研究表明[1],行局麻、椎管內(nèi)麻醉與全麻術(shù)后患者間的認(rèn)知功能無明顯差別；也有證據(jù)顯示全身麻醉與局部麻醉相比,術(shù)后POCD近期發(fā)生率全身麻醉高于局部麻醉[2]。本研究結(jié)果表明,靜吸全麻術(shù)后MMSE量表評(píng)分明顯降低,且可以導(dǎo)致POCD,且近期發(fā)生率高于遠(yuǎn)期,分別為21.5%～23.7%,4.3%。腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉術(shù)后MMSE評(píng)分有降低,差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是,POCD仍有發(fā)生,近期與遠(yuǎn)期發(fā)生率相似,約3.4%。和椎管內(nèi)麻醉相比,全麻方式術(shù)后近期POCD發(fā)生率明顯增高,此結(jié)果與以前相關(guān)研究結(jié)論相同[3],而遠(yuǎn)期發(fā)生率兩者相似。大腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)是全身麻醉藥物的靶器官,麻醉藥物可使中樞神經(jīng)的遞質(zhì)系統(tǒng)以及受體系統(tǒng)發(fā)生異常改變,抗膽堿能藥物是麻醉前用藥和術(shù)中常用藥,乙酰膽堿是機(jī)體內(nèi)廣泛分布的重要神經(jīng)遞質(zhì),在腦內(nèi)主要與記憶和學(xué)習(xí)密切相關(guān)，抗膽堿能藥物及全麻藥可能會(huì)抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能產(chǎn)生損害認(rèn)知功能的作用。丙泊酚對(duì)記憶有阻斷作用,使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度遺忘[4]。異氟醚對(duì)體外培養(yǎng)的人神經(jīng)細(xì)胞的影響與AD患者腦細(xì)胞的病理特點(diǎn)：β淀粉樣蛋白增加，有相似之處,由此聯(lián)想到吸入麻醉藥可能對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示異氟醚可以使腦源性生長(zhǎng)因子降低,影響海馬長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)損害老年大鼠記憶學(xué)習(xí)能力[5]。所以我們認(rèn)為靜吸全麻對(duì)老年患者認(rèn)知功能的近期影響是多種藥物的一種綜合結(jié)果,全麻藥抑制或者激活了腦內(nèi)許多和認(rèn)知功能有關(guān)的受體如：N-甲基-D天冬氨酸、γ-氨基丁酸A受體、乙酰膽堿能等受體,使神經(jīng)元之間的突觸可塑性發(fā)生改變,改變神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)表達(dá),影響神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)傳遞,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成一過性或者永久性的損傷,從而影響到認(rèn)知能力。另外,部分麻醉藥可能會(huì)造成腦內(nèi)的應(yīng)激以及不同程度的炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的鈣超載對(duì)神經(jīng)細(xì)胞功能產(chǎn)生一定程度的影響。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后也有POCD發(fā)生,可能跟其對(duì)血壓影響及手術(shù)麻醉應(yīng)激有關(guān)。

本研究顯示,靜吸復(fù)合全身麻醉比腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在近期更容易引起POCD發(fā)生，但遠(yuǎn)期發(fā)生率相似，此結(jié)果對(duì)老年患者在人工股骨頭置換手術(shù)麻醉方式選擇上以及對(duì)闡明麻醉和POCD的關(guān)系提供一定的參考意義。

[1] 張 立,張雪蓉,王進(jìn)忠,等.不同麻醉方式對(duì)老年肺腫瘤患者早期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,21(14)：4117-4119.

[2] 倪洋林.全身麻醉、脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥,2014,54(45)：77-78.

[3] 張祥鈺,董 帥.全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014(1)：245.

[4] Yin J,Wang SL,Liu XB.The effects of general anaesthesia on memory in children:a camparison between propofol and sevoflurane[J].Anaesthesia,2014,69(2)：118-123.

[5] 石林玉,黃東亮,黃 斌.異氟醚吸入對(duì)老年大鼠長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(11)：1118-1120.

(收稿：2015-02-02)

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖 麻醉 認(rèn)知障礙 老年人

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.040