西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科(西安 710004)

鈔海蓮 楊曉平 倪秀梅 趙麗燕 權(quán)曉莉 齊煒紅 李 芳▲

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保溫干預(yù)措施對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的影響*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科(西安 710004)

鈔海蓮 楊曉平 倪秀梅 趙麗燕 權(quán)曉莉 齊煒紅 李 芳▲

目的：觀察充氣式加溫毯和灌洗液加溫兩種保溫干預(yù)措施對行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防作用。方法：90例硬腰聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為3組：充氣式加溫組(A組)，灌洗液加溫組(B組)和對照組(C組)。A組患者入室覆蓋充氣式加溫毯；B組將關(guān)節(jié)腔灌洗液加溫至38 ℃,使用時降溫至36～37℃；C組常規(guī)保溫。記錄患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始(T1),手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)開始1h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T5)、術(shù)后60 min(T6)的鼻咽溫度數(shù)值、Ramsay評分和熱舒適度評分。觀察麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況并進(jìn)行分級。結(jié)果：手術(shù)開始后30 min C組鼻咽溫度開始下降,在手術(shù)結(jié)束時體溫達(dá)最低值,A組和B組則無明顯變化；C組寒戰(zhàn)發(fā)生率為33.3%,A組寒戰(zhàn)發(fā)生率為6.7%,B組寒戰(zhàn)發(fā)生率為10%,與C組相比,與A、B兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低(P<0.05),而熱舒適度評分明顯提高(P<0.05)。結(jié)論：充氣式加溫毯和灌洗液加溫兩種保溫措施均能有效地降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉,術(shù)中多種因素如麻醉、精神緊張、室溫、室溫液體以及大量灌洗液的使用等使體溫下降而引起寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥,發(fā)生率大約為26～74%，寒戰(zhàn)使氧耗增加,引起低氧血癥,高碳酸血癥導(dǎo)致酸中毒，甚至使顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高[1]，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。目前臨床上對寒戰(zhàn)患者給予哌替啶、曲馬多等藥物治療,但同時也引起惡心、嘔吐等副作用[3]。因此通過采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧﹣眍A(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生在圍術(shù)期有著重要的意義。本研究旨在評價術(shù)中采用充氣式加溫毯和加溫灌洗液對預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年11月至2014年8月在我院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者90例,年齡18～50歲,體重指數(shù)20～25 kg/m2,ASAI～Ⅱ級,無心肺肝腦腎重要臟器病史。排除肥胖、發(fā)熱,服用解熱鎮(zhèn)痛藥、激素類藥或血管活性藥物的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為充氣式保溫組(A組)、灌洗液加溫組(B組)和對照組(C組),每組30例。3組患者均在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)前體溫正常,室溫22～25℃,濕度40%～60%。

2 方 法 ①麻醉方法：患者入室,開放上肢靜脈通路,輸入復(fù)方乳酸鈉林格氏液。于L3～4間隙行硬腰聯(lián)合麻醉穿刺,穿刺成功后將0.75%鹽酸布比卡因1.5 ml和10%葡萄糖注射液1.5 ml等混后緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，留置硬膜外導(dǎo)管。常規(guī)面罩吸氧,維持血壓在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)波動。硬腰聯(lián)合麻醉穿刺成功后即開始使用右美托咪定0.2 μg/(kg·min)持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前10 min。②干預(yù)措施：3組患者輸注液體采用醫(yī)用輸液加溫器加溫至37℃。對照組采取常規(guī)保溫措施。A組患者入室后采用身下型充氣式加溫毯(Patient warming system 5900,tyco)：初始設(shè)置溫度為43℃,核心溫度≥37℃時,將設(shè)備溫度調(diào)至38℃,溫毯機(jī)持續(xù)吹入加熱氣體至手術(shù)結(jié)束。B組患者將關(guān)節(jié)鏡灌洗液置入恒溫水箱(HHW600)中加熱至38℃并保溫,使用時降溫至36℃。

3 監(jiān)測指標(biāo) 放置溫度探頭于患者鼻咽部持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度為核心溫度。3組患者均使用監(jiān)護(hù)儀(Intellivue MP50,PHILIPS)常規(guī)監(jiān)測核心溫度、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2),并記錄兩組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)開始1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T5)、術(shù)后60 min(T6)的核心溫度變化數(shù)值。觀察麻醉后寒顫發(fā)生情況,寒戰(zhàn)程度采用Wrench 分級。同時在相應(yīng)時間點(diǎn)記錄患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和熱舒適度評分,熱舒適度評分將以熱舒適度量表進(jìn)行測定[4]。

結(jié) 果

1 3組患者一般資料比較 見表1。3組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間及輸液量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

2 核心溫度變化 見表2。與基礎(chǔ)值相比較,A、B兩組各時間點(diǎn)鼻咽溫度變化不明顯(P>0.05)。C組患者從手術(shù)開始30 min開始出現(xiàn)體溫降低,隨時間延長體溫下降越明顯,手術(shù)結(jié)束時達(dá)最低值,與基礎(chǔ)值相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與A、B兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者各時間點(diǎn)鼻咽溫度(℃)比較

注：與基礎(chǔ)值相比，#P<0.05；與A、B兩組相比，△P<0.05

3 寒戰(zhàn)的分級及發(fā)生率 3組患者平均輸液總量無明顯差異(A組1250±110 ml；B組1350±180 ml；C組1320±150 ml)(P>0.05)。A組發(fā)生寒戰(zhàn)1級1例，2級1例(發(fā)生率6.7%)；B組發(fā)生寒戰(zhàn)1級2例，2級1例(發(fā)生率10%)；C組發(fā)生寒戰(zhàn)1級2例，2級2例,3級4例,4級3例(發(fā)生率36.7%),C組與A、B兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 見表3。3組患者各時間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患者各時間點(diǎn)Ramsay 評分的比較

5 熱舒適度評分 見表4。與基礎(chǔ)值相比較,A、B兩組各時間點(diǎn)熱舒適度變化不明顯(P>0.05)。C組患者從手術(shù)30 min開始熱舒適度評分降低,手術(shù)結(jié)束時達(dá)最低值,與基礎(chǔ)值相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除了術(shù)后60 min,與A、B兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者熱舒適度評分

注：與基礎(chǔ)值相比，#P<0.05；與A、B兩組相比，△P<0.05

討 論

椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的可能機(jī)制是：阻滯區(qū)域內(nèi)的血管收縮調(diào)節(jié)能力下降，機(jī)體熱量由阻滯區(qū)域皮膚丟失，室溫以及輸注室溫液體加劇熱量的丟失,導(dǎo)致核心溫度下降,引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。本研究中采用0.2μg/(kg·min)右美托咪定持續(xù)輸注,對照組寒戰(zhàn)的發(fā)生率依然高達(dá)33.3%。Rammsay評分的結(jié)果說明3組患者均有效地消除了手術(shù)引起的緊張情緒,但并未消除寒戰(zhàn)的發(fā)生。有研究顯示在19℃～21℃的手術(shù)室環(huán)境下,至少有50%的病人會出現(xiàn)低體溫。成人每輸入1L室溫下的液體,核心體溫會降低約0.25℃,本研究3組患者入室前調(diào)整室溫至22℃～25℃,采用輸液加溫器加溫輸注液體至37℃,排除了環(huán)境溫度及輸注液體對體溫的影響。

通過皮膚保溫,周圍組織可以減少深部和外周之間溫度梯度,因此可以減少椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)的發(fā)生。本研究采用充氣式加溫毯來實(shí)現(xiàn)皮膚保溫。因?yàn)槌錃馓旱臏囟雀哂隗w表溫度,可以通過傳導(dǎo)和對流,使熱量從加溫毯向皮膚方向流動,通過血液循環(huán)把熱量帶到全身,使體溫相對恒定。本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者從手術(shù)開始30 min開始出現(xiàn)體溫降低,在手術(shù)結(jié)束時鼻咽溫度達(dá)最低值,發(fā)生寒戰(zhàn)2級3例,3級4例,4級3例,發(fā)生率為33.3%，而使用充氣式加溫毯的患者鼻咽溫度變化不大,發(fā)生寒戰(zhàn)1級1例,2級1例,發(fā)生率為6.7%,與對照組相比有明顯差異。

輸入大量灌洗液可使機(jī)體散失較多的熱量。因此，加溫灌洗液可以減少熱量的散失從而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)加溫灌洗液至38℃,麻醉后鼻咽溫度變化不大,與肖蕊等[5]研究結(jié)果相似。發(fā)生寒戰(zhàn)1級2例，2級1例,發(fā)生率為10%,與對照組相比,明顯減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生。圍術(shù)期是否感到溫暖和舒適是患者評價手術(shù)滿意度的重要因素。本研究結(jié)果顯示,充氣式加溫組和灌洗液加溫組的熱舒適評分明顯高于對照組,提示兩種方法都能使患者感覺到更好的熱舒適度,提高了患者的手術(shù)滿意度。

[1] 張 洪,趙 剛.麻醉后寒戰(zhàn)的原因分析及治療對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2)：31-32.

[2] Hooper VD,Chard R,Clifford T,etal.Aspans evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia:second edition[J]. J Perianesth Nurs,2010,25(6)：346-365.

[3] Khan ZH,Zanjani AP,Markarem J,etal.Antishivering effects of two different doses of intrathecal meperidine in cases are an section：aprospective randomised blinded study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011,28(3)：202-206.

[4] Wagner D,Byrne M,Kolcaba K.Effect of comfort warming on preoperative patients[J].Aorn J,2011, 84(3)：427.

[5] 肖 蕊,金三麗,金 洋.灌洗液溫度對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者體溫的影響[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(9)：35.

(收稿：2015-01-07)

*陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目[2010K15-03(1)]

關(guān)節(jié)鏡檢查 麻醉 寒戰(zhàn)/預(yù)防與控制 @充氣式加溫 @灌洗液加溫

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.039

▲通訊作者