河北省廊坊市人民醫(yī)院手顯微外科(廊坊065000)

王 鵬 祁慶彬 楊 杰

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拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)同指軟組織缺損的臨床研究*

河北省廊坊市人民醫(yī)院手顯微外科(廊坊065000)

王 鵬 祁慶彬 楊 杰

目的：探討拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(DTNF)修復(fù)同一拇指軟組織缺損(STDT)的療效。方法：以2011年12月至2012年12月在我院采用食指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(SNF)修復(fù)治療的STDT患者40例為對(duì)照組；以2013年1～12月采用拇指背側(cè)DTNF修復(fù)治療的STDT患者40例為觀察組。比較兩組患者治療后手的功能狀態(tài)及感覺(jué)功能。結(jié)果：觀察組STDT患者手的功能狀態(tài)、手部感覺(jué)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后12 d時(shí)出現(xiàn)1例DTNF表皮壞死,經(jīng)補(bǔ)救后皮瓣復(fù)活。結(jié)論：拇指背側(cè)DTNF修復(fù)法對(duì)STDT的治療效果優(yōu)于食指背側(cè)SNF修復(fù)法；術(shù)中應(yīng)注意設(shè)計(jì)最優(yōu)拇指背側(cè)DTNF,規(guī)范手術(shù)操作,保護(hù)DTNF的血管網(wǎng),可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

拇指是捏、握等肢體動(dòng)作必不可少的一部分,在手的日?；顒?dòng)功能中具有重要作用,占手所有功能的一半以上[1]。拇指軟組織一旦缺損,將使患者的工作、學(xué)習(xí)和生活陷入困頓。因此拇指軟組織缺損(Soft tissue defect of thumb,STDT)合理有效修復(fù)就顯得至關(guān)重要[2]。以往臨床多以食指背側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣對(duì)缺損進(jìn)行修復(fù),能取得一定效果,但供皮區(qū)植皮易溶解,皮瓣感覺(jué)較差[3]。我院自2013年1月起采用拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(Distally based neurocutaneous flap,DTNF)對(duì)STDT患者缺損部位進(jìn)行修復(fù),并觀察臨床治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 以2011年12月至2012年12月在我院采用食指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(Skin neurocutaneous flap,SNF)修復(fù)治療的STDT患者40例為對(duì)照組；以2013年1～12月采用拇指背側(cè)DTNF修復(fù)治療的STDT患者40例為觀察組。兩組均無(wú)感染病例。對(duì)照組男22例，女18例，年齡21～57歲，平均年齡36.3±7.1歲；受傷至入院時(shí)間2～24 h，平均10.5±6.6 h；致傷原因：機(jī)械損傷13例、車禍傷22例，其他5例；STDT面積：1.0 cm×1.3 cm～2.2 cm×2.4 cm；STDT部位：尺背側(cè)27例、遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)6例、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)7例。觀察組男23例，女17例，年齡23～59歲，平均年齡36.7±6.5歲；受傷至入院時(shí)間3～24 h,平均11.0±6.8 h；致傷原因：機(jī)械損傷15例、車禍傷21例、其他4例；STDT面積：1.1 cm×1.4 cm～2.1 cm×2.4 cm；STDT部位：尺背側(cè)29例、遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)6例、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)5例。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比、受傷至入院時(shí)間、致傷原因、缺損面積及部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方 法 ①食指背側(cè)SNF修復(fù)法：采用食指背側(cè)SNF修復(fù)缺損部位。步驟如下：臂叢神經(jīng)阻麻，使患肢外展，清創(chuàng)，傷及骨頭者應(yīng)去除骨碎片，修整骨折端；采用7-0號(hào)無(wú)損傷線修復(fù)遠(yuǎn)端甲床；若甲根部碎裂較為嚴(yán)重，應(yīng)徹底切除甲根部。依據(jù)缺損部位情況設(shè)計(jì)SNF，在第二掌骨的近側(cè)作一切口；取食指背面的近節(jié)皮膚用于修復(fù)缺損部位。在取皮過(guò)程中注意不要傷及正常組織血管與神經(jīng)等，應(yīng)保留適量脂肪組織。②拇指背側(cè)DTNF修復(fù)法：采用拇指背側(cè)DTNF修復(fù)缺損部位。步驟如下：麻醉及清創(chuàng)處理同食指背側(cè)SNF修復(fù)法；遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)STDT患者采用拇指橈背側(cè)DTNF進(jìn)行修復(fù)；尺背側(cè)、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)STDT患者采用拇指尺背側(cè)DTNF進(jìn)行修復(fù)。DTNF軸線以拇指腕掌關(guān)節(jié)尺橈側(cè)與指間關(guān)節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)的側(cè)方連線；近節(jié)指骨中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，解剖平面位于肌肉肌膜淺層。注意應(yīng)保護(hù)DTNF血管網(wǎng)，保證術(shù)后血運(yùn)。兩組患者皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度<2.5cm，取其上臂中遠(yuǎn)1/3內(nèi)側(cè)中厚皮片進(jìn)行植皮修復(fù)；皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度>2.5cm者采用直接縫合的方式進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月左右，對(duì)比兩組患者手術(shù)效果。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①手的功能狀態(tài)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)手指再造功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu),STDT患者治療后手部功能能夠基本或完全恢復(fù)至健側(cè)狀態(tài)；良,治療后手部功能能夠恢復(fù)至健側(cè)狀態(tài)的3/4；中,治療后手部功能能夠恢復(fù)至健側(cè)狀態(tài)的1/2～3/4；差,治療后手部功能不能恢復(fù)至健側(cè)狀態(tài)的1/2。②手部感覺(jué)功能：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺(jué)功能評(píng)定[5]。評(píng)估級(jí)別S0～S4,S0表示感覺(jué)功能完全喪失,S4表示感覺(jué)功能完全恢復(fù)正常。

結(jié) 果

1 兩組患者植皮區(qū)形態(tài)及近期療效 兩組患者隨訪11～13個(gè)月，平均12.7±1.5個(gè)月。所有患者術(shù)后6～12周拇指末節(jié)骨折得以愈合,植入的皮瓣質(zhì)地柔軟，外形飽滿。對(duì)照組術(shù)后10 d發(fā)生2例SNF遠(yuǎn)端1/3表皮壞死，其中1例15 d后黑痂脫落得以成活,而另1例則部分壞死，積極補(bǔ)救治療后SNF成活；其余SNF成活,創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。觀察組術(shù)后12 d時(shí)發(fā)生1例DTNF表皮壞死,積極補(bǔ)救治療后DTNF成活,其余切口創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。

2 兩組患者術(shù)后手功能狀態(tài)比較 見(jiàn)表1。觀察組經(jīng)治療后手的功能狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后手功能狀態(tài)比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 兩組患者術(shù)后手部感覺(jué)功能的比較 見(jiàn)表2。觀察組經(jīng)治療后手部感覺(jué)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后手部感覺(jué)功能比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；≥S3(兩點(diǎn)分辨覺(jué)5～7 cm)為改善

討 論

拇指是與手部功能密切相關(guān)的重要構(gòu)成，對(duì)手部功能影響甚大。拇指軟組織一旦缺損且未能及時(shí)有效修復(fù)時(shí)，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床中對(duì)于STDT的修復(fù)辦法比較多，其中最為常用的是食指背側(cè)SNF修復(fù)法，療效較好，但仍需改進(jìn)。近年來(lái)拇指背側(cè)DTNF修復(fù)法的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其效果受到臨床醫(yī)師的肯定，該法改善了其他修復(fù)法術(shù)后可能出現(xiàn)的臃腫及血供不足，能更好的保證術(shù)后患者手部的美觀程度和靈活性[6]。我院將自2013年1月至2013年12月收治的采用拇指背側(cè)DTNF修復(fù)的40例STDT,與2011年12月至2012年12月在采用食指背側(cè)SNF修復(fù)治療的40例STDT比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后近期療效類似，但經(jīng)拇指背側(cè)DTNF修復(fù)后手的功能狀態(tài)、手部感覺(jué)功能均明顯優(yōu)于食指背側(cè)SNF修復(fù)法(P<0.05)。但術(shù)后12 d時(shí)還是出現(xiàn)1例DTNF表皮壞死,雖經(jīng)補(bǔ)救得以恢復(fù),還是應(yīng)引起注意。

通常影響DTNF成活的因素之一是DTNF的設(shè)計(jì)[7]。DTNF設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣的軸心線應(yīng)依據(jù)皮神經(jīng)在體表的投影而定。先獲取缺損部位面積，然后切取的DTNF應(yīng)較缺損部位大20%左右[8]。若STDT患者的拇指擠壓傷累及指間關(guān)節(jié)時(shí)，則應(yīng)查看有無(wú)皮瓣穿支破壞；同時(shí)我們建議尺背側(cè)STDT采用拇指尺背側(cè)DTNF進(jìn)行修復(fù)，遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)STDT采用拇指橈背側(cè)DTNF進(jìn)行修復(fù)。蒂部常因旋轉(zhuǎn)會(huì)減少其長(zhǎng)度，應(yīng)在設(shè)計(jì)之初需要較創(chuàng)面增加10 mm；由蒂部到皮瓣近端應(yīng)取明道移位，確保其寬度達(dá)到5～10 mm。有少數(shù)STDT患者的拇指粗壯或中間骨關(guān)節(jié)膨大，此時(shí)蒂部應(yīng)考慮對(duì)筋膜組織的影響。若在蒂部縫合之后出現(xiàn)皮瓣蒼白、毛細(xì)管無(wú)法正常充盈的情況時(shí)，應(yīng)于蒂部拆除數(shù)針，重新間斷縫合，DTNF的皮瓣蒂可稍寬些。

另一個(gè)影響DTNF成活的因素是術(shù)中相關(guān)操作，在切開(kāi)皮膚前需用0.9%氯化鈉溶液在皮下加壓注射，在肌腱腱膜和深筋膜間造一間隙，便于手術(shù)分離并保護(hù)神經(jīng)及微小血管。在切取皮瓣的時(shí)候?qū)锷窠?jīng)腕背支與其神經(jīng)周圍0.5 cm筋膜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管一起分離[9]。DTNF牽拉時(shí)動(dòng)作輕柔，以防損失微血管并引發(fā)頑固性痙攣。

綜上所述,拇指背側(cè)DTNF修復(fù)法較食指背側(cè)SNF修復(fù)對(duì)STDT的治療效果更佳。術(shù)中應(yīng)注意設(shè)計(jì)最優(yōu)DTNF，規(guī)范手術(shù)操作,保護(hù)DTNF的血管網(wǎng),可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

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(收稿：2015-01-15)

Applied research of thumb distally based dorsal neurovascular flap repair for soft tissue defect

Hand Surgery,Langfang People’s Hospital(Langfang 065000)

Wang Peng Qi Qingbin Yang Jie

Objective：To investigate the efficacy of the thumb distally based dorsal neurovascular flap (DTNF) repair the soft tissue defect of thumb (STDT).Methods：40 STDT patients repaired by the index finger dorsal skin neurocutaneous flap (SNF) therapy were set as control group. 40 STDT patients repaired by DTNF therapy were set as observation group. The hand functional status and sensory function were compared.Results：The hand functional status and sensory function in observation group were significantly better than those in the control group (P<0.05). 1 case patient in the observation group DTNF epidermal necrosis after 12 d.Conclusion：Thumb dorsal DTNF therapy for treatment of STDT is better than the index finger dorsal SNF therapy. Clinicians should pay attention to the optimal design of thumb dorsal DTNF, standardized surgical procedures, protection of DTNF vascular network to further improve the prognosis of patients.

Hand injuries Soft tissue injuries @DTNF @SNF

手損傷 軟組織損傷 @拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣 @食指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

R687.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.033

*河北省廓坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(2013013121)