河北省廊坊市人民醫(yī)院(廊坊065000)

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

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改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)在骨筋膜室綜合征治療中的應(yīng)用*

河北省廊坊市人民醫(yī)院(廊坊065000)

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

目的：探討改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)治療骨筋膜室綜合征的臨床應(yīng)用價值。方法：82例骨筋膜室綜合征患者分為兩組，對照組33例患者給予大切口深筋膜減壓術(shù)，觀察組49例給予改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)。觀察兩組患者術(shù)后感覺恢復(fù)時間、血運(yùn)恢復(fù)時間、疼痛情況、腫脹情況、活動受限情況、傷口愈合時間、感染率及臨床療效。結(jié)果：觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)時間、血運(yùn)恢復(fù)時間、換藥次數(shù)、肌張力分級、滲液量、傷口愈合時間及感染率均明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。觀察組術(shù)后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組臨床總有效率為100.0%(49/49)，高于對照組的87.9%(29/33) (P<0.05)。結(jié)論：改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)能顯著降低術(shù)后感染，縮短患者康復(fù)時間，提高臨床治療效果，在骨筋膜室綜合征的治療中具有重要的價值。

骨筋膜室綜合征(CS)一經(jīng)確診應(yīng)立即切開筋膜減壓,這也是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法，如待到患者出現(xiàn)5P癥狀后，減壓術(shù)切開的皮膚因張力過大而無法縫合；目前,減壓術(shù)多為皮膚大切口深筋膜徹底切開減壓,該治療方法減壓徹底、治療效果明確,但手術(shù)創(chuàng)面較大，副損傷嚴(yán)重,手術(shù)創(chuàng)面存在愈合困難、感染率高的弊端,嚴(yán)重患者甚至需要手術(shù)植皮修復(fù),而且手術(shù)創(chuàng)面留下的瘢痕也會影響美觀[1]。為此,我們將改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)應(yīng)用于臨床中,期望達(dá)到與傳統(tǒng)減壓術(shù)一樣治療效果的同時,而有效規(guī)避其造成的不良影響，現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2009年3月至2014年10月共收治82例CS患者,男51例,女31例,年齡21～47歲。所有患者均有明確的外傷史,受傷部位腫脹和疼痛明顯,肢體活動及肌肉張力受限,且表現(xiàn)為感覺神經(jīng)障礙和皮膚溫度降低癥狀。采用Whitesides法檢測患者骨筋膜室內(nèi)壓[2],82例患者內(nèi)壓均大于30mmHg,符合手術(shù)減壓指征[3]。82例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組33例,采用皮膚大切口深筋膜切開減壓術(shù)治療。觀察組49例,采用改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)治療。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 對照組給予皮膚大切口深筋膜切開減壓術(shù)。觀察組給予改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù),術(shù)前觀察患者患處骨筋膜室間隙的解剖部位、組成和內(nèi)容物。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒,在局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉下,選取患肢受傷筋膜腫脹最嚴(yán)重處作為手術(shù)切口處,采用15號球形刀片于患處切開長度為1cm的縱向切口,每隔1.5～2.0cm再做一切口,手術(shù)切口如網(wǎng)狀皮瓣,切開皮膚、皮下及深筋膜時，注意保護(hù)皮下靜脈,切開肌筋膜時可做深部鈍性分離以利于徹底減壓,切口內(nèi)置1/2硅橡膠引流管,然后將稍大于切口創(chuàng)面上外敷VSD引流海綿，并將周圍皮膚與海綿進(jìn)行縫合固定,外敷密封膜密封,將引流管串接到負(fù)壓引流裝置中,并進(jìn)行負(fù)壓源的連接[4],術(shù)后將氟美松10mg加入20%甘露醇250ml靜脈滴注,2次/d,連續(xù)給藥3d,密切觀察治療期間患肢腫脹情況、血運(yùn)恢復(fù)情況及生命體征變化。

3 觀察指標(biāo)及療效判斷 觀察兩組患者術(shù)后患肢感覺恢復(fù)時間、血運(yùn)恢復(fù)時間、疼痛情況、腫脹情況、活動受限情況、傷口愈合時間、感染率及臨床療效。①感覺恢復(fù)時間即指術(shù)后患肢疼痛明顯緩解和骨筋膜張力降低，及皮膚溫度恢復(fù)正常和麻木感消失；②血運(yùn)恢復(fù)時間即指患肢處動脈搏動良好,患處皮膚紅潤,指壓后迅速充盈,且被動牽拉痛感明顯減輕。③切口愈合即指切口創(chuàng)面平整,肉芽組織生長良好,且肉芽組織生長同步性較好,無紅腫、硬結(jié)、滲液等感染癥狀,如切口創(chuàng)面出血滲液、化膿等癥狀可判斷為切口感染[5]。④肌張力采用Ashworth分級評價標(biāo)準(zhǔn),0級即指肌張力在患肢活動范圍內(nèi)出現(xiàn)較小阻力,被動屈伸時會出現(xiàn)突然卡住或受阻,計2分；1級指在患肢活動50%范圍內(nèi)出現(xiàn)阻力和卡住，計4分；2級指肌張力顯著增加，被動活動受限，自主活動是受阻，計7分；3級即指被動活動呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，無法自主活動，計10分。④疼痛采用視覺模擬評分(VAS)法對疼痛進(jìn)行評價，評分1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，會影響工作、學(xué)習(xí)和生活，但患者基本可耐受，8～10分為重度疼痛，患者難以耐受。⑤腫脹情況采用指壓觸痛法評價，根據(jù)腫脹情況不同分別計0～3分，0分表示指壓無腫脹和疼痛，手術(shù)切口周邊皮膚顏色和紋理正常；1分表示指壓有痛感，皮膚顏色淡紅、紋理不清晰，指壓疼痛感可耐受；2分表示指壓有劇烈疼痛，切口周邊皮膚顏色深紅，腫脹嚴(yán)重，皮膚紋理基本消失，3分表示指壓有劇痛，患者難以耐受，切口周邊皮膚顏色暗紅色，且腫脹嚴(yán)重[6]。⑥活動受限通過觀察患者活動范圍和強(qiáng)度進(jìn)行評價，根據(jù)患者步行能力、上下樓梯、下蹲等將活動能力分別計0～6分，0分表示患者活動能力與正常人一致，3分表示患者活動能力相比正常人降低30%以上，6分表示患者活動能力相比正常人降低70%以上。根據(jù)上述觀察指標(biāo)對臨床療效進(jìn)行評價，顯效即指切口愈合良好，未見感染，切口處感覺、血運(yùn)、皮膚溫度等恢復(fù)正常，未見腫脹、肌張力異常和活動受限；有效即指切口愈合較好，腫脹、疼痛及活動受限明顯減輕，患處感覺、血運(yùn)及皮膚溫度逐步轉(zhuǎn)為正常；無效即指上述觀察指標(biāo)未見改善，將顯效及有效例數(shù)視為臨床總有效率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 患者臨床資料和數(shù)據(jù)采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨(dú)立樣本t檢驗，當(dāng)統(tǒng)計值P<0.05時，表示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組觀察指標(biāo)比較 見表1。觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)、血運(yùn)恢復(fù)、傷口愈合時間、感染率、換藥次數(shù)、肌張力分級及滲液量均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組疼痛、腫脹及活動情況比較 見表2。觀察組術(shù)后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛、腫脹及活動情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組臨床總有效率為100.0%(49/49)，對照組臨床總有效率87.9%(29/33)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

骨筋膜室綜合征從1872年被首次提出,對該病的認(rèn)識和研究已有100多年的歷史，CS是指骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥候群,臨床發(fā)病主要的原因為骨筋膜室容積驟減或容積驟增，容積變化的具體病因包括外傷、擠壓傷、局部壓迫、缺血后組織腫脹等,骨筋膜室內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致骨和筋膜區(qū)域內(nèi)組織微循環(huán)灌注不足,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉缺血性壞死,CS病變早期臨床表現(xiàn)以局部為主,當(dāng)肌肉缺血時間較久,且發(fā)生廣泛性壞死時,才出現(xiàn)體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等全身癥狀,對于已經(jīng)確診的CS應(yīng)及早給予減壓術(shù)治療，早診斷、早治療對于促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)及降低并發(fā)癥均具有積極意義[7]。

CS治療的傳統(tǒng)模式仍為皮膚大切口深筋膜徹底切開減壓術(shù),該手術(shù)方式具有減壓徹底的優(yōu)點，但同樣具有切開長、創(chuàng)面大、滲出量大的缺點,許多患者術(shù)后甚至需要Ⅱ期縫合或植皮修復(fù),過大的手術(shù)創(chuàng)面不僅增加了患者的痛苦和切口愈合時間,而且增加了術(shù)后感染的機(jī)率[8],因此尋找一種替代減壓術(shù)成為治療CS的研究熱點。本文將改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)應(yīng)用于臨床中,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后傷口愈合時間、感染率、換藥次數(shù)、肌張力分級及滲液量等臨床診療指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，由于手術(shù)切口創(chuàng)面較小,在達(dá)到有效減壓目的的同時，患者術(shù)后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優(yōu)于對照組,進(jìn)而觀察組臨床總有效率高達(dá)100%，而對照組臨床總有效率僅為87.9%,由此說明,改良小切口網(wǎng)狀減壓術(shù)在減少手術(shù)切口的同時,不會降低減壓效果，而且由于切口創(chuàng)面減小，與之相關(guān)的傷口愈合時間、感染率、疼痛及活動受限等臨床診療指標(biāo)明顯更優(yōu),此方法為治療CS提供了一種全新的理念,值得臨床推廣應(yīng)用。

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[3] 張開偉,段 宏,梁凱路,等.延遲治療的急性大腿骨筋膜室綜合征保守治療的評估[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(7)：1153-1154.

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(收稿：2015-01-12)

筋膜間隔綜合征/外科學(xué) 減壓術(shù),外科/方法 外科手術(shù),小

R642

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.031

* 河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(2014013127)