西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科(西安710061)

李 靜 鄭建杰 雷軍榮△

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法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)患者251例術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科(西安710061)

李 靜 鄭建杰 雷軍榮△

目的：探討影響法洛四聯(lián)癥(TOF)矯治術(shù)后病死率的危險(xiǎn)因素。方法：回顧分析行TOF矯治術(shù)251例患者臨床資料，對手術(shù)死亡的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，將P<0.50的變量納入Logistics多因素回歸分析，篩選影響術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：影響TOF矯治術(shù)后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次為：術(shù)終右心室與左心室壓力比值(PRV/LV)≥0.7；主動脈阻閉時(shí)間≥80min；McGoon指數(shù)<1.2。結(jié)論：通過回顧性分析得出TOF癥矯治術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)術(shù)前評估,針對相關(guān)危險(xiǎn)因素積極采取措施,降低病死率。

法洛四聯(lián)癥(TOF)是我國紫紺型先天性心臟病手術(shù)中最常見的一種,占先心病的12%～14%。TOF的自然預(yù)后不佳,Bertranou等報(bào)道TOF自然病死率1歲以內(nèi)為25%,3歲以內(nèi)達(dá)40%,10歲以內(nèi)死亡70%,40歲以內(nèi)95%死亡[1]。手術(shù)治療為法洛四聯(lián)癥的唯一有效途徑,然而根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)各大醫(yī)院法洛四聯(lián)癥手術(shù)病死率尚不均衡。本文旨在通過回顧性分析武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院心血管外科2003年10月至2014年2月行法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)251例患者的臨床資料,探求影響手術(shù)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對臨床術(shù)前手術(shù)評估及手術(shù)方式選擇提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 單純一期行TOF矯治術(shù)251例(不包括體-肺分流等姑息性手術(shù)),其中男146例,女105例，年齡5個(gè)月至48歲,平均9.71±7.58歲，體重5～70 kg,平均24.76±14.87 kg。合并其他畸形：房間隔缺損17例,動脈導(dǎo)管未閉5例,左上腔靜脈6例,完全型肺靜脈異位引流2例。

2 方 法 手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,術(shù)中應(yīng)用體外膜式氧合器,常規(guī)使用超濾器超濾水份及炎性介質(zhì),采用冷血心肌保護(hù)液。停跳后,右房切口,探查室間隔缺損情況,行右室流出道縱行切口,修剪肥厚壁束、隔束,經(jīng)右房及右室流出道切口連續(xù)縫合修補(bǔ)室間隔缺損后根據(jù)肺動脈及肺動脈瓣發(fā)育情況,參照吳清玉[2]所推薦的肺動脈瓣環(huán)加寬標(biāo)準(zhǔn)決定是否采用自體心包補(bǔ)片跨瓣加寬右室流出道。同期行心內(nèi)其他畸形矯治。

3 資料收集 納入與法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后30d內(nèi)死亡密切相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白值(Hb)、左心室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)、McGoon指數(shù)、術(shù)終右心室與左心室壓力比值(PRV/LV)、主動脈阻閉時(shí)間、是否跨肺動脈瓣環(huán)、是否合并房間隔缺損、是否合并動脈導(dǎo)管未閉11個(gè)變量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析,將P<0.50的變量納入Logostics回歸系統(tǒng),采用向前逐步選擇變量方法,P<0.05的變量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

1 臨床結(jié)果 術(shù)后發(fā)生低心排綜合征、灌注肺、毛細(xì)血管滲漏綜合征、肺部感染、嚴(yán)重肺不張、肝功能衰竭等重要并發(fā)癥26例,手術(shù)院內(nèi)病死率6.7%(17/251)其中死因構(gòu)成為：低心排綜合征8例,灌注肺2例,縱膈感染2例,心臟驟停3例,肝功能衰竭2例。

2 單因素分析結(jié)果 見表1。年齡、體重、是否跨瓣環(huán)補(bǔ)片、主動脈阻閉時(shí)間、PRV/LV、McGoon指數(shù)、LVEDVI 7個(gè)變量P<0.50,納入Logostics回歸系統(tǒng)。

3 Logostics回歸分析結(jié)果 見表2。多因素分析結(jié)果示：PRV/LV、主動脈阻閉時(shí)間、McGoon指數(shù)3個(gè)變量為法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

1 主動脈阻斷時(shí)間對TOF矯治術(shù)病死率的影響 通過本研究我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中主動脈阻閉時(shí)間超過80 min，手術(shù)近期病死率明顯升高，有研究指出[3]：由于TOF患者特殊的解剖結(jié)構(gòu)，對體外循環(huán)灌注的損害作用特別敏感。TOF患者的心肌細(xì)胞橫管較正常人減少，肌漿網(wǎng)稀疏，心肌能量系統(tǒng)功能減退，手術(shù)中阻斷時(shí)間延長，易加重對肥厚心肌細(xì)胞的缺血、缺氧和缺血再灌注損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞乃至毛細(xì)血管通透性增加，大量體液流入胸腹腔及組織間隙，有效血容量不足，心內(nèi)膜下缺血壞死產(chǎn)生低心排。同時(shí)術(shù)后炎癥介質(zhì)失衡導(dǎo)致的SIRS和凝血功能紊亂進(jìn)一步加重心肌及多臟器的損害，延長術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，增加ICU滯留天數(shù)。因此，術(shù)者應(yīng)對該病的特征、手術(shù)方式、體外循環(huán)有深入的掌握和嫻熟的技術(shù)，盡可能的縮短阻閉時(shí)間，適當(dāng)?shù)奶岣咄Ｌ耗z體滲透壓，減輕心肌水腫，應(yīng)用激素及超濾減少炎癥反應(yīng)。

表1 251例TOF矯治術(shù)后患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 251例TOF矯治術(shù)后患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2 PRV/LV與TOF矯治術(shù)病死率的關(guān)系 本研究顯示術(shù)終PRV/LV≥0.7患者早期病死率OR值為14.651，系法TOF術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)論與Valente等[4]的既往研究相吻合。術(shù)終PRV/LV≥0.7時(shí),應(yīng)分析其原因,如系肺動脈遠(yuǎn)端發(fā)育不良,只要近端疏通良好，術(shù)后需維持較高靜脈壓,隨遠(yuǎn)端肺血管床擴(kuò)張會有所好轉(zhuǎn)。如系近端肺血管狹窄或流出道殘留狹窄，再次疏通流出道。經(jīng)上述處理后對于仍有右心飽脹,停機(jī)困難的患者,術(shù)中建立房間隔交通,予以緩解術(shù)后右心衰,增加左心室充盈和心輸出量，但會導(dǎo)致動脈血氧飽和度輕度下降。另外有研究認(rèn)為相比較術(shù)終PRV/LV,入ICU后24 h以內(nèi)PRV/LV對于預(yù)測法洛四聯(lián)癥近、遠(yuǎn)期病死率更為精準(zhǔn)[1]。對于嬰幼兒術(shù)終PRV/LV的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，應(yīng)以往對于術(shù)終PRV/LV作為矯治術(shù)后中、長期危險(xiǎn)因素的研究都是基于較大年齡的患者，較為年幼或圍術(shù)期使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的患者，體循環(huán)壓力較低，此時(shí)PRV/LV可能很高(PRV/LV≥0.7)，然而此時(shí)右室壓卻未必很高。

3 McGoon指數(shù)對TOF矯治術(shù)病死率的影響 TOF的外科治療和策略選擇是目前臨床研究的熱點(diǎn)。既往認(rèn)為一期矯治條件應(yīng)滿足LVEDVI>30ml/m2、肺動脈發(fā)育達(dá)McGoon指數(shù)>1.2者方能一期矯治, 否則術(shù)后極易產(chǎn)生嚴(yán)重低心排量綜合征而死亡。然而隨著心臟外科、監(jiān)護(hù)、麻醉及體外循環(huán)等學(xué)科的迅速發(fā)展，TOF 的外科矯治效果不斷提高，病死率顯著下降。一期矯治的指證也適當(dāng)放寬。Peer[5]認(rèn)為，TOF沒有絕對的手術(shù)禁忌，提倡早期行矯治手術(shù)，而不必考慮患者年齡大小和癥狀、病理形態(tài)的輕重。TOF患者術(shù)前通常都能夠達(dá)到維持生存所需的肺氧和水平，表明肺動脈和肺血管床發(fā)育程度可以耐受矯治后的肺血流增加，因而不必考慮具體PAI或McGoon比值，均可行一期矯治術(shù)，且術(shù)后病死率及醫(yī)療資源消耗率并無增加；旨在于避免姑息手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；避免右心室異常高壓和容量負(fù)荷，避免發(fā)育中的各臟器長期處于缺氧狀態(tài)。但Barron等[6]提出：TOF 矯治術(shù)后死亡的原因系術(shù)前右心功能及肺血管發(fā)育差和沒有進(jìn)行先期的分流姑息手術(shù)。對于TOF 肺動脈發(fā)育極差、合并冠狀動脈行走異常、合并復(fù)雜的心臟畸形等情況的部分患者，應(yīng)分期手術(shù)。本研究顯示McGoon指數(shù)系TOF矯治術(shù)后近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值為4.024，年齡、體重、LVEDVI并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明肺動脈發(fā)育良好、左心室發(fā)育不良的TOF患者是可以一期矯治的，這和國內(nèi)其他研究相一致[7]。李曉峰等[8]認(rèn)為對于肺血管發(fā)育不良性TOF分期手術(shù)安全有效，效果滿意，一期術(shù)后應(yīng)根據(jù)肺血管發(fā)育情況適時(shí)行二期手術(shù),能明顯降低重癥TOF患者的病死率。

總之,對于TOF患者術(shù)前充分準(zhǔn)備,正確評估肺動脈發(fā)育情況,良好的術(shù)中管理及正確積極的圍手術(shù)期處理,有助于TOF矯治術(shù)近期療效，降低手術(shù)病死率。

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(收稿：2015-03-16)

法洛四聯(lián)癥 心臟外科手術(shù) 死亡率 Logistic模型 回歸分析

R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.022

△武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院心血管外科