陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng) 712000)

惠 軍 李寶明 左 毅 王國(guó)偉 陳尚軍 王 輝 謝國(guó)強(qiáng) 張 彬 吳東飛 馬京庫(kù)

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腰大池引流術(shù)在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng) 712000)

惠 軍 李寶明 左 毅 王國(guó)偉 陳尚軍 王 輝 謝國(guó)強(qiáng) 張 彬 吳東飛 馬京庫(kù)

目的：探討腰大池引流術(shù)在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)治療中的價(jià)值。方法：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(GCS 7～12分)341例,其治療中行腰大池引流220例(治療組),單純保守治療121例(對(duì)照組)。結(jié)果：治療組頭痛緩解率75.9%,高于對(duì)照組的51.2%(P<0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率25.45%,低于對(duì)照組的48.76%(P<0.05)。結(jié)論：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中早期行腰大池引流可降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種安全、有效的治療方法。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH )是顱腦損傷最常見(jiàn)的病理變化,發(fā)生率為33%～60%[1]。tSAH較易并發(fā)腦血管痙攣、腦缺血和腦積水,這與出血量及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間及部位有密切關(guān)系，因此，盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血及廓清血性腦脊液是治療tSAH的關(guān)鍵。2010年6月至2014年6月我院收治外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者341例,其中行腰大池引流220例,取得了較滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(GCS 8～12分)341例,入選病例均符合全國(guó)第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),具明確的外傷史,排除自發(fā)性SAH。男192例,女149例,年齡10～68歲,平均35歲。受傷至入院時(shí)間2～36 h，平均5 h。車(chē)禍傷214例,墜落傷31例,摔傷60例,打擊傷9例。術(shù)前GCS評(píng)分：8～9分211例,10～12分130例。CT表現(xiàn)：腦組織無(wú)明顯挫裂傷灶,中線居中,側(cè)裂池、環(huán)池、腦溝、縱裂等處積血,無(wú)腦疝征象。341例患者隨機(jī)分為兩組：腰大池引流治療220例(治療組),單純保守治療121例(對(duì)照組)。兩組患者基本情況(年齡、性別構(gòu)成、受傷至入院時(shí)間、GCS評(píng)分)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 治療組入院24～36 h后行腰大池引流術(shù)。方法：患者取側(cè)臥位,頭和雙下肢屈曲,在無(wú)菌操作下應(yīng)用美敦力腰椎外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)行穿刺術(shù),見(jiàn)腦脊液流出后,將導(dǎo)管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)4～6 cm,觀察管內(nèi)腦脊液通暢后,拔出穿刺針,連接引流袋及測(cè)壓裝置,將引流袋置于其外耳道上方10 cm左右，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化,如無(wú)明顯變化則固定引流袋,引流5～6 d，均不超過(guò)1周，本組日均引流量為250～350 ml，留置引流管時(shí)間為4.2±1.2 d,其余基礎(chǔ)治療同對(duì)照組組。對(duì)照組：包括降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防腦血管痙攣、腦細(xì)胞活化劑等。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療1周時(shí)頭痛緩解情況及住院期間至出院后3月(部分出院患者電話隨訪)癲癇、腦梗死及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)主訴疼痛分級(jí)法,將頭痛分為4級(jí),0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)(輕度疼痛)：有疼痛但能夠忍受,不影響正常生活和睡眠；Ⅱ級(jí)(中度疼痛)：感覺(jué)疼痛明顯,不能忍受,要求服用止痛藥,睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受到嚴(yán)重干擾,可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組間頭痛緩解情況比較 見(jiàn)表1。治療組頭痛緩解情況顯著,有效率(0級(jí)及Ⅰ級(jí)頭痛占本組患者總數(shù))75.9%高于對(duì)照組的51.2%(P<0.05)。

表1 兩組間頭痛緩解情況比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,△P<0.01

2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為25.45%低于對(duì)照組的48.76%(P<0.05)。

表2 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH) 是顱腦損傷后最常見(jiàn)的病理變化[2],tSAH導(dǎo)致的血性腦脊液可引起腦血管痙攣及腦脊液循環(huán)障礙,易致腦缺血、腦梗死、癲癇、腦積水等并發(fā)癥,使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，增加致殘率。如何盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血，減少血性腦脊液及血液分解產(chǎn)生的有害化學(xué)物質(zhì)對(duì)腦組織的刺激成為治療的重點(diǎn)，而早期腰大池引流術(shù)無(wú)疑是最好的治療措施之一。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后,大量的血性腦脊液進(jìn)入顱底池、腦室及腦溝,阻塞了腦脊液循環(huán)通路[3]。通過(guò)血性腦脊液的外引流,從而降低了顱內(nèi)壓,促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣,改善腦缺血狀態(tài)，對(duì)減輕腦水腫，減少腦積水、腦梗死發(fā)生率均有積極作用[4]。本組病例顯示,在早期腰大池引流組患者頭痛癥狀緩解率較高達(dá)75.9%,高于對(duì)照組緩解率的51.2%。故腰大池引流有助于加速血性腦脊液廓清,緩解頭痛癥狀。

創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)病原因主要有兩個(gè)因素：一是創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的物理性腦損傷,使腦脊液循環(huán)障礙；二是顱內(nèi)出血分解產(chǎn)物所產(chǎn)生的一系列化學(xué)反應(yīng),使腦脊液生成及吸收障礙。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期,蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞堵塞妨礙了CFS的吸收,形成急性腦積水。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后期發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性粘連,以及紅細(xì)胞溶解后CFS中蛋白含量的增高,蛛網(wǎng)膜吸收功能障礙,均能使CFS的循環(huán)和吸收障礙，腦室壓力升高。另外，顱腦創(chuàng)傷后破壞了血腦屏障，繼發(fā)的腦缺氧和腦水腫減少了CFS存在的空間，可進(jìn)一步影響CFS的循環(huán)吸收。而通過(guò)持續(xù)腰大池引流血性腦脊液,降低了顱內(nèi)壓力,增加了CFS的生成及存在空間，加快了有害物質(zhì)以及血性腦脊液的排除,減輕腦水腫反應(yīng),減少或防止腦血管痙攣的發(fā)生，同時(shí)緩慢降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，改善和促進(jìn)腦功能的恢復(fù),減少腦損傷、腦疝形成及腦梗死的發(fā)生機(jī)率[5]。腰大池引流術(shù)可以平穩(wěn)、快速的降低顱內(nèi)壓，顯著縮短腦脊液廓清時(shí)間,緩解臨床癥狀。

持續(xù)腰大池引流使腦脊液由腦室至腦蛛網(wǎng)膜下腔，再到硬脊膜下腔、體外，引流過(guò)程中起到?jīng)_洗腦池、腦室以及蛛網(wǎng)膜下腔的作用[6]。與間斷腰穿相比其具有較多的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷較小，一次放置成功后無(wú)需反復(fù)操作，患者痛苦少，同時(shí)也較少了感染機(jī)會(huì)；②流速較易控制且流速緩慢、均勻，可有效控制顱內(nèi)壓；同時(shí)可監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；③經(jīng)鞘內(nèi)注射和留取標(biāo)本化驗(yàn)方便，可以及時(shí)了解腦脊液情況；④通過(guò)腰大池引流，釋放腦脊液，從而降低了顱內(nèi)壓,顯著減少了甘露醇及其他脫水藥用量，避免了因大量使用脫水藥而造成的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，減少了急性腎衰竭的發(fā)生,從而降低病死率。

[1] 李洛陽(yáng),秦尚振,胡 軍,等.尼莫地平對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19 (1)：7-8.

[2] 江基堯.神經(jīng)創(chuàng)傷診斷新進(jìn)展[M].北京：北京大學(xué)出版社,2010：54-71.

[3] 馮 偉,張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012,17(2)：104-106.

[4] 李 翔，黃耀武.術(shù)后持續(xù)腰大池引流對(duì)重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(6)：368-369.

[5] 李樹(shù)國(guó).腰大池持續(xù)引流術(shù)與腰穿釋放腦脊液術(shù)在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(9)：87-88.

[6] 張 弢.重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血60例術(shù)后治療臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(8)：1062-1063.

(收稿：2015-01-09)

蛛網(wǎng)膜下腔出血,創(chuàng)傷性/治療 引流術(shù)/方法 穿刺術(shù)/方法

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.018