西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)

常建同 張心武 紀(jì)宗正 白鄭海 張 帥 李步榮▲

?

急性胰腺炎患者淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化及意義*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)

常建同 張心武 紀(jì)宗正 白鄭海 張 帥 李步榮▲

目的：分析急性胰腺炎(AP)患者血液淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化及意義。方法：檢測(cè)668例AP患者血液淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果：AP患者淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞發(fā)生了動(dòng)態(tài)規(guī)律性變化。AP初期淋巴細(xì)胞降低,中性粒細(xì)胞升高,從對(duì)照組到輕度 AP、中度 AP和重度 AP(SAP)逐漸變化(P<0. 05)。AP病情、型別越重,淋巴細(xì)胞降低幅度越大,中性粒細(xì)胞升高幅度越大。結(jié)論：AP淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞發(fā)生了動(dòng)態(tài)規(guī)律性變化,其變化程度與AP病情的嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化提示有免疫功能的變化。動(dòng)態(tài)檢測(cè)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞有助于AP的臨床分型、預(yù)后判斷和病程進(jìn)展分期,為治療提供依據(jù)。

急性胰腺炎(AP)是常見急危重癥，重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn)、病死率高,發(fā)病機(jī)制尚不清楚。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)是AP病情發(fā)展的重要因素和機(jī)制,淋巴細(xì)胞與細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)關(guān)系密切。我們?cè)谂R床工作中觀察到AP患者淋巴細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞增多的現(xiàn)象,本研究進(jìn)一步探討淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在AP的動(dòng)態(tài)變化及意義。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 實(shí)驗(yàn)組為2009年1月至2014年6月收治的AP患者668例，男359例，女309例，年齡16～82(平均46.8)歲；均為首次發(fā)病,發(fā)病24h內(nèi)入院。其中輕度 AP(MAP)組198例、中度 AP(MSAP)組334例和重度 AP(SAP)組136例,符合AP的臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。對(duì)照組為隨機(jī)抽查的同期結(jié)石性膽囊炎(CC)患者206例,男97例,女109例,年齡19～88(平均45.8)歲；CC組與AP組性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部病例無血液病史和兩周內(nèi)服相關(guān)藥物史。

2 方 法 CC患者清晨空腹采靜脈血2ml(抗凝)。AP患者于入院時(shí)、次日清晨空腹采靜脈血2 ml(抗凝)，后定期復(fù)查。采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血常規(guī)。

結(jié) 果

1 AP不同型別淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化 見圖1～3。AP患者中性粒細(xì)胞有不同程度的升高。MAP初期中性粒細(xì)胞于發(fā)病3 d內(nèi)到達(dá)高峰,隨后很快下降,多于發(fā)病5 d內(nèi)恢復(fù)正常。MSAP和SAP中性粒細(xì)胞于發(fā)病3 d內(nèi)到達(dá)較高水平,隨后輕微下降,于發(fā)病第8～12天到達(dá)高峰。AP患者淋巴細(xì)胞有不同程度的降低,隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。MAP初期(發(fā)病3 d內(nèi))淋巴細(xì)胞輕微降低,后隨病情好轉(zhuǎn)而回升,多于發(fā)病7 d恢復(fù)到到正常,波動(dòng)較小。MSAP和SAP初期(3 d內(nèi))淋巴細(xì)胞多明顯降低,后在降低的基礎(chǔ)上出現(xiàn)向上的反向波,波動(dòng)較大,緩慢恢復(fù)。不同型別的AP,淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞發(fā)生了規(guī)律性變化,變化程度和方向均有不同。MAP初期淋巴細(xì)胞下降,而中性粒細(xì)胞上升,后恢復(fù)；MSAP和SAP淋巴細(xì)胞向上的反向波與中性粒細(xì)胞高峰同向,并且兩者發(fā)生時(shí)間比較接近。

2 AP發(fā)病第2天不同型別AP淋巴細(xì)胞統(tǒng)計(jì)分析 見附表。發(fā)病第2天不同型別AP淋巴細(xì)胞對(duì)照比較，MAP組比對(duì)照組降低(P<0.05)；MSAP組比MAP降低(P<0.05)；SAP組比MSAP組降低(P<0.05)。發(fā)病第2天淋巴細(xì)胞降低在AP不同型別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 AP發(fā)病第2天淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞對(duì)照 見附表。AP初期,血液中性粒細(xì)胞升高，并且升高幅度隨AP病情、型別加重而增加：對(duì)照組在正常參考值內(nèi),MAP組輕度升高,MSAP明顯升高,SAP大幅度升高(P<0.05)。AP初期，血液淋巴細(xì)胞降低，并且降低幅度隨AP病情、型別加重而增加：對(duì)照組在正常參考值內(nèi),MAP組輕度降低，MSAP明顯降低，SAP大幅度降低。AP初期,病情、型別越重,中性粒細(xì)胞升高幅度越大,淋巴細(xì)胞降低幅度越大。

附表 淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞統(tǒng)計(jì)分析(109/L)

注：正常參考值淋巴細(xì)胞1.5～4.0×109/L,中性粒細(xì)胞2.0～7.0×109/L

討 論

重癥急性胰腺炎(AP)病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高,是臨床大難題。胰酶消化作用、白細(xì)胞過度激活-炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)、腸道細(xì)菌移位-組織繼發(fā)感染、微循環(huán)障礙是發(fā)生SAP的重要機(jī)制和環(huán)節(jié),早期(發(fā)病1周內(nèi))SIRS所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)和后期(發(fā)病1 周后)繼發(fā)胰腺感染是SAP的主要死亡原因；但是目前對(duì)SIRS特別是CARS知之甚少[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,AP病程中CD3+淋巴細(xì)胞明顯下降，CD8+淋巴細(xì)胞輕度增高,CD4+/CD8+明顯下降,CD3+/CD19+明顯上升；提示在AP病程中存在免疫系統(tǒng)的紊亂[3]。

本研究不同型別的AP中性粒細(xì)胞升高程度不同，發(fā)生了規(guī)律性動(dòng)態(tài)變化，其升高程度與AP病情的嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSAP和SAP中性粒細(xì)胞升高幅度大,并且出現(xiàn)二次波峰，驗(yàn)證了白細(xì)胞過度激活—炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)學(xué)說和炎癥二次波峰學(xué)說。不同型別的AP淋巴細(xì)胞降低程度不同,發(fā)生了規(guī)律性動(dòng)態(tài)變化,其降低程度與AP病情的嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示淋巴細(xì)胞生成受到不同程度的抑制。MSAP和SAP后期淋巴細(xì)胞升高出現(xiàn)向上的逆向波，特別是SAP出現(xiàn)高于正常參考值的峰值，提示淋巴細(xì)胞被階段性激活甚至過度激活。

胰腺微循環(huán)障礙是AP發(fā)病的始動(dòng)或者促進(jìn)因素之一。D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白被纖酶水解后形成的一種特異性降解產(chǎn)，其水平升高表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和繼發(fā)性纖溶發(fā)生，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。AP患者血漿D-D水平升高,提示AP存在微循環(huán)血栓形成和繼發(fā)性纖溶的改變。我們進(jìn)一步研究AP病程中白細(xì)胞和D-D的動(dòng)態(tài)變化[4]。注意到二者在升高的程度以及波形方面有密切關(guān)系：SAP病程中D-D大幅度升高，于發(fā)病3 d內(nèi)到達(dá)較高水平，于發(fā)病第4至8天到達(dá)高峰,后下降；SAP白細(xì)胞明顯升高,發(fā)病 3 d內(nèi)達(dá)到較高水平，后下降,于發(fā)病8～12 d再次升高出現(xiàn)二次高峰。研究提示了炎癥反應(yīng)與微循環(huán)障礙的相互促進(jìn)的關(guān)系提示：凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成、微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血，加重了炎癥反應(yīng)和損傷，并且出現(xiàn)了缺血再灌注損傷，引起白細(xì)胞再次升高、出現(xiàn)二次高峰。

免疫應(yīng)答分為固有免疫應(yīng)答(非特異性免疫)和適應(yīng)性免疫應(yīng)答(特異性免疫)，固有免疫應(yīng)答誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。固有免疫應(yīng)答發(fā)生迅速，應(yīng)答時(shí)相分為瞬時(shí)固有免疫應(yīng)答(4 h內(nèi))、早期固有免疫應(yīng)答(4～96 h內(nèi))和適應(yīng)性免疫誘導(dǎo)階段(96 h以后)。淋巴細(xì)胞是特異性免疫細(xì)胞，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，受抗原激活即分化增殖，產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞，行使其免疫功能。淋巴細(xì)胞的增殖受神經(jīng)體液和非特異性免疫等因素影響[5]。小腸為體內(nèi)最大的細(xì)菌庫和淋巴庫，腸粘膜含淋巴細(xì)胞數(shù)量最多，遠(yuǎn)高于其它淋巴組織，分散于上皮細(xì)胞層中和固有層疏松結(jié)締組織中。胃腸道粘膜是最容易發(fā)生缺血而且對(duì)缺血缺氧最敏感的器官組織之一，小腸缺血再灌注損傷會(huì)引起局部組織損害，粘膜屏障功能受損，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位到體循環(huán)，引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)生系列反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致大量相關(guān)介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放，因此小腸被稱為“創(chuàng)傷后多臟器功能衰竭的起源”或“二次打擊的起源”。

本研究AP初期淋巴細(xì)胞降低可能是急性應(yīng)激反應(yīng)和固有免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)所致,SAP淋巴細(xì)胞在降低的基礎(chǔ)上升高出現(xiàn)向上的逆向波，為淋巴細(xì)胞過度激活所致。根據(jù)SAP病程中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及D-D動(dòng)態(tài)規(guī)律性變化的時(shí)間順序,推測(cè)炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷加重了腸粘膜屏障損傷、促使腸道細(xì)菌移位,腸道細(xì)菌移位過度激活淋巴細(xì)胞,從而過度激活中性粒細(xì)胞,形成了SAP后期中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞的二次波峰。

總之,AP病程中淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞發(fā)生了動(dòng)態(tài)規(guī)律性變化,其變化程度與AP病情的嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)態(tài)檢測(cè)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞助于AP的臨床分型、預(yù)后判斷和病程進(jìn)展分期,為治療提供依據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].胃腸病學(xué),2013,18(7)：426 -433.

[2] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,etal. Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut,2013,62 (1)：102 -111.

[3] 王 皓,王 昀,田青山,等.急性胰腺炎大鼠外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化[J]. 河北醫(yī)藥,2013,9(35)：2574-2576.

[4] 常建同,紀(jì)宗正,白鄭海,等.急性胰腺炎D-D和FDP的動(dòng)態(tài)變化及意義[J].臨床外科雜志,2014,22(2)：34-36.

[5] 袁育康.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2010：102-104,155-156.

(收稿：2015-02-22)

Dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils in acute pancreatitis

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Chang Jiantong Zhang Xinwu Ji Zongzheng et al

Objective：To investigate dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophilsi(PMN) in acute pancreatitis(AP).Methods：To detect blood lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils count of 668 cases of AP patients in our hospital from Jan 2009 to Jun 2014. Results：Lymphocyte and PMN changed dynamically and regularly. In initial stage of AP, lymphocyte decreased and PMN increased gradually from CC group to MAP,MSAP, to SAP, there was statistical significance (P<0.05). The more serious the condition and grade of AP were, the more lymphocyte decreased and PMN increased. Conclusion： Lymphocyte and PMN change dynamically and regularly, and there is statistical significance (P<0.05) between the change severity and the condition severity of AP. Change of lymphocyte count implies immune function change. Dynamical detection of lymphocyte and PMN is helpful for clinical classification, prognosis evaluation and course staging,consequently provides the basis of treatment for AP.

Pancreatitis,acute necrotizing Lymphocytes Neutrophils Immunity

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目[2008K14-02(4)]

胰腺炎,急性壞死性 淋巴細(xì)胞 中性白細(xì)胞 免疫力

R576

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.015

▲通訊作者