王蓉　唐英姿　彭一君(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科　湖南　衡陽　421001)

改良塞丁格技術(shù)與套管針穿刺行PICC置管效果的比較

王蓉唐英姿彭一君
(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科湖南衡陽421001)

摘要目的:比較改良塞丁格技術(shù)與套管針穿刺行PICC置管效果差異。方法:回顧總結(jié)自2012年12月開展塞丁格技術(shù)與同期采用套管針穿刺行PICC置管的90例患者的相關(guān)資料。比較兩組的置管靜脈、導(dǎo)管末端的位置、置管時(shí)疼痛的程度、置管后患者的舒適度及各類并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)，作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:兩組的置管的成功率、導(dǎo)管末端位置、置管24 h后穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、破損、感染方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05) ;但在置管靜脈、置管手臂部位、置管時(shí)疼痛程度、患者舒適度以及靜脈炎發(fā)生情況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( p＜0. 05)。結(jié)論:改良的賽定格技術(shù)行PICC置管能減少靜脈炎發(fā)生，減輕患者穿刺時(shí)疼痛程度，提高患者置管后舒適度。

關(guān)鍵詞PICC;改良塞丁格技術(shù);舒適度;靜脈炎Keywords PICC; Improved SeDingge technology; Comfort degree; Phlebitis

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管( PICC)是因其留置時(shí)間長(zhǎng)，保護(hù)患者血管，減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用臨床［1］。改良塞丁格技術(shù)( MST)也稱微插管鞘技術(shù)［2］，采用無芯穿針通過插管鞘置入PICC導(dǎo)管。近些年，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到很大的發(fā)展。我院自2012年12月開展此項(xiàng)技術(shù)，在患者知情同意的前提下隨機(jī)采用兩組方法置管，現(xiàn)將改良賽丁格技術(shù)與套管針穿刺行PICC置管效果的比較報(bào)道如下。

1.　資料和方法

1. 1一般資料

回顧2012年12月－2013年9月在我院腫瘤內(nèi)科住院化療行改良MST穿刺法(觀察組)和套管針穿刺法行PICC置管(對(duì)照組)的患者，共90例，其中觀察組46例，對(duì)照組44例。

1. 2儀器和材料

兩組均使用美國(guó)巴德公司4Fr單腔PICC、專用PICC置管包，觀察組配置塞丁格套件、必要時(shí)配置血管超聲機(jī)。

1. 3操作方法

對(duì)照組:指在肉眼直視或觸摸下用套管針穿刺置入PICC導(dǎo)管。

觀察組:盲塞法，指在肉眼的觀察或手觸摸下(不借助任何儀器)用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)下的直視法，采用改良的塞丁格穿刺技術(shù)，在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管。

1. 4評(píng)價(jià)指標(biāo)

置管靜脈、導(dǎo)管末端的位置、置管手臂部位、置管成功率、、置管24H后穿刺點(diǎn)滲血情況、置管時(shí)疼痛的程度、置管后患者的舒適度及各類并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1. 5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 5. 1疼痛評(píng)分值采用數(shù)字分級(jí)法( numeric pain intensity scale，NVS)［3］對(duì)兩組患者進(jìn)行置管時(shí)疼痛評(píng)估。該方法將疼痛程度分為0～10級(jí)，用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，分值越大說明疼痛越嚴(yán)重，0分為無痛，1－3分為輕度疼痛，4－6分表示中度疼痛，7－10分重度疼痛。

1. 5. 2靜脈炎評(píng)估按靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)( INS)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。0 級(jí):無臨床表現(xiàn)。1級(jí):輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，無"紅線"樣改變，觸之無條索狀改變。2級(jí):輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，有"紅線"樣改變，觸之無條索狀改變。3級(jí):輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，有"紅線"樣及條索狀改變。4級(jí):輸液部位疼痛且伴有發(fā)紅和(或)腫脹，條索樣物形成，可觸到條索狀的靜脈＞2. 5cm，有膿液滲出。

1. 5. 3舒適度測(cè)評(píng)運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評(píng)分法［5］( visual analoguescale，VAS)，測(cè)評(píng)患者對(duì)舒適度的感知。在白紙上畫一條10cm長(zhǎng)的粗直線，評(píng)分線段為10等份，并從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0 ～10，依次計(jì)0～10分。由專人指導(dǎo)測(cè)試對(duì)象完成，測(cè)試者如認(rèn)定自身狀態(tài)為舒適，可在0、1、2三個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè);認(rèn)定輕度不舒適，可在3、4兩個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè);認(rèn)定中度不舒適，可在5、6兩個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè);認(rèn)定重度不舒適，可在7、8兩個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè);認(rèn)定極度不舒適，可在9、10兩個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè)。

1. 5. 4局部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):輕度感染:穿刺點(diǎn)發(fā)紅，有癢感或疼痛感，無膿液流出;中度感染:穿刺點(diǎn)紅腫擴(kuò)大，直徑＜2cm，無膿液流出;重度感染:穿刺點(diǎn)見膿液流出，紅腫直徑＞2cm或沿靜脈向上蔓延。

1. 6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19. 0統(tǒng)計(jì)軟件，將觀察組( n = 46)與對(duì)照組( n = 44)患者的相關(guān)資料，進(jìn)行Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。

2.　結(jié)果

2. 1兩組患者PICC置管時(shí)各項(xiàng)情況的比較(表1)

采用X2檢驗(yàn)分析顯示，兩組患者在置管末端位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05) ;但在置管靜脈和置管手臂部位方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0. 05)。

1)為上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處

2. 2兩組患者PICC置管效果的比較(表2)

采用Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，兩組患者在置管24H后穿刺點(diǎn)滲血情況、置管成功率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05) ;但在置管時(shí)疼痛程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。

1)為X2值; 2)為Z值

2. 3兩組患者PICC置管后并發(fā)癥的比較(表3)

采用Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，兩組患者在置管后導(dǎo)管堵塞、破損、感染方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05) ;但兩組在靜脈炎發(fā)生情況、患者舒適度方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。

1)為X值; 2)為Z值2

3.　討論

3. 1改良塞丁格技術(shù)行PICC置管可減輕患者置管時(shí)疼痛的程度

本研究中，觀察組有17例屬于輕度疼痛，29例屬于中度疼痛，而沒有患者在置管時(shí)感到重度疼痛，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。穿刺針管徑的粗細(xì)直接影響患者置管時(shí)疼痛感［6］。改良的塞丁格技術(shù)使用的是21Ga穿刺針，與對(duì)照組相比，穿刺針更細(xì)小，而且在擴(kuò)皮前常規(guī)予利多卡因局部麻醉，穿刺后患者幾乎感覺不到疼痛，部分患者只是在送鞘時(shí)感覺到脹痛。

3. 2改良塞丁格技術(shù)行PICC置管可減少靜脈炎的發(fā)生，提高患者置管后的舒適度

靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2. 6%－9. 7%［7］。靜脈炎的發(fā)生與穿刺靜脈及置管位置的選擇有關(guān)［8］。PICC置管穿刺部位首選貴要靜脈，貴要靜脈位置較深、血管直、粗、靜脈瓣少，且管腔由下至上逐漸變粗、當(dāng)手臂與軀體呈900時(shí)，貴要靜脈是到達(dá)上腔靜脈最短、最直接的途徑，有利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的幾率相對(duì)較低［9］。本研究顯示，觀察組置管靜脈選擇貴要靜脈明顯高于對(duì)照組，觀察組有43例選擇在肘上置管，而對(duì)照組僅有4例選擇在肘上。導(dǎo)管置在肘上，減少了手臂的屈伸對(duì)穿刺血管的影響［10］。傳統(tǒng)的套管針穿刺經(jīng)常會(huì)選擇頭靜脈和肘正中靜脈，頭靜脈雖有利于盲穿和固定，但是分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，在置管過程中容易損傷血管內(nèi)膜，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，尤其是機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。肘正中靜脈位于肘窩前面，置管手臂活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管會(huì)隨著手臂的屈伸與血管的摩擦，產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷血管，增加靜脈炎發(fā)生幾率［11］。

靜脈炎的發(fā)生也與穿刺針的型號(hào)有關(guān)，穿刺針越大，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越大，靜脈炎的發(fā)生率增高［12］。傳統(tǒng)套管針穿刺選擇的穿刺針型號(hào)較大，為14Ga－16Ga，易損傷血管，而改良的塞丁格技術(shù)使用的是21Ga穿刺針。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者舒適度自評(píng)優(yōu)于對(duì)照組。這與觀察組PICC置管部位選擇在肘上的血管，不會(huì)因?yàn)槭直鄣幕顒?dòng)產(chǎn)生牽拉感甚至疼痛等因素有關(guān)，置管后患者的手臂活動(dòng)仍很自由。

本研究結(jié)果顯示，改良塞丁格技術(shù)在減少導(dǎo)管堵管、破損及感染長(zhǎng)期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05)，有研究表明，PICC遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)間、間歇期導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)、輸液種類等因素有關(guān)［13］，也有研究表明，超導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管患者感染、血栓并發(fā)癥下降［6］，學(xué)者高玲［14］研究表明，PICC的并發(fā)癥與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)，由此可見，PICC并發(fā)癥的發(fā)生受諸多因素影響，有待更多的相關(guān)研究考證。

綜上所述，改良的塞丁格技術(shù)行PICC置管能減少靜脈炎發(fā)生，減輕患者穿刺時(shí)疼痛程度，提高患者置管后舒適度，值得在臨床推廣使用。

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【中圖分類號(hào)】R472

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0230－03