陳琴仙(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院　浙江　杭州　310003)

1例三腔二囊管壓迫止血并發(fā)鼻唇部皮膚急性壓瘡的護(hù)理體會(huì)

陳琴仙
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江杭州310003)

摘要分析三腔二囊管壓迫止血并發(fā)鼻唇部皮膚急性壓瘡的原因，認(rèn)為與置管后牽引不當(dāng)、護(hù)士對(duì)急性壓瘡的認(rèn)識(shí)不足、早期的應(yīng)急反應(yīng)、活動(dòng)受限等因素有關(guān)。護(hù)理對(duì)策為做好正確的牽引，保護(hù)危險(xiǎn)區(qū)域皮膚;提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí);加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;做好心理護(hù)理。

關(guān)鍵詞食管胃底靜脈曲張;三腔二囊管;急性壓瘡;護(hù)理

三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要措施，有資料顯示三腔二囊管壓迫止血1 h止血率達(dá)50%［1］，因此三腔二囊管在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血方面有著不容替代的作用。但留置三腔二囊管是一項(xiàng)侵入性的操作，尤其是置管后長(zhǎng)時(shí)間的牽引，容易造成患者生理、心理上的諸多不適。而護(hù)士往往因集中精力搶救患者生命，容易遺漏對(duì)患者舒適上的觀察，尤其是對(duì)特殊部位的一些特殊情況更是容易忽略。今年我科就出現(xiàn)1例因三腔二囊管持續(xù)牽引致患者鼻唇部皮膚二度壓瘡得病例，給予相應(yīng)的護(hù)理措施后取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.　一般資料

患者，女性，59歲，3天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，量約500ml，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，2天前再次嘔血約1000ml，后轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。于2015年2 月11日13: 23時(shí)收入病房，入院時(shí)患者T: 37. 0℃，血壓: 100/60mmHg，脈搏: 88次/分，呼吸: 20次/分。無惡心、嘔血、黑便等癥狀，聽診腸鳴音2 次/分。醫(yī)囑于止血、擴(kuò)容、護(hù)胃、護(hù)肝等治療。11日17: 00患者突發(fā)大量嘔血，量達(dá)2000多ml，反復(fù)緊急置入三腔二囊管均因患者的不能配合失敗，后經(jīng)多番安撫后才順利置入三腔二囊管，置管后胃氣囊充氣200ml，食道氣囊100ml，胃管接負(fù)壓吸引，持續(xù)三腔二囊管牽引。醫(yī)囑加用紅細(xì)胞，白蛋白，特利加壓素等治療。治療后患者止血效果明顯，于2015－2－15晨順利拔管。但在置管72后小時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者鼻唇部皮膚發(fā)黑，高度懷疑為急性應(yīng)激性壓瘡，遂請(qǐng)我院壓瘡小組會(huì)診，確診為二度壓瘡。

2.　原因分析

2. 1垂直壓力存在，牽引方式不正確三腔二囊管壓迫止血期間，牽引繩應(yīng)與水平位以45度角懸掛于牽引架上，牽引物距地面10－15cm，拉力為0. 5kg，牽引方向過高或過低都可能壓迫鼻腔組織引起損傷。該患者在三腔二囊管持續(xù)牽引期間，因耐受性差，時(shí)常將用手按壓鼻唇部位的牽引繩，以減少牽引力。加上三腔二囊管持續(xù)牽引時(shí)，牽引角度偏低，導(dǎo)致鼻唇部皮膚間斷性地受到垂直壓力。有研究表明在9. 3kPa壓力下持續(xù)受壓2h以上就能引起組織的不可逆損害［2］。

2. 2護(hù)士對(duì)急性壓瘡的認(rèn)識(shí)不足目前，臨床護(hù)士對(duì)長(zhǎng)期臥床、年老體弱患者的慢性壓瘡比較重視，觀察部位偏向于枕后、尾底、足部等骨隆突處。而對(duì)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的急性壓瘡?fù)粔蛑匾?，尤其是?duì)面部的急性壓瘡容易犯概念上的錯(cuò)誤，部分護(hù)士誤認(rèn)這不是壓瘡，只是受傷，容易忽略，以致沒有相應(yīng)的防護(hù)措施。

2. 3急性損傷早期的應(yīng)激反應(yīng)三腔二囊管壓迫止血的患者由于大量出血，全身血容量驟減，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激激素大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝高于合成代謝，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定遭到破壞，對(duì)壓力的敏感性增加。另外留置三腔二囊管的患者病情危重，心理緊張、害怕，進(jìn)一步加重了應(yīng)激。

2. 4病人自身因素消化道出血患者其全身情況較差，患者都伴有低蛋白血癥和貧血，以致皮膚抵抗力下降，極易發(fā)生壓瘡有研究表明當(dāng)血清白蛋白＜35 g/L時(shí)，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍［3］。而該患者大出血搶救后的次日查血白蛋白31. 4g/L，血紅蛋白80g/L。

2. 5體位及活動(dòng)受限由于受壓部位的特殊性，三腔二囊管壓迫止血的患者因?yàn)楹ε鲁鲅?、疼痛、惡心等，往往采取過度保護(hù)，長(zhǎng)時(shí)間采用仰臥位，不敢翻身，導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期受壓，沒有緩沖修復(fù)時(shí)間。

3.　護(hù)理對(duì)策

3. 1危險(xiǎn)區(qū)皮膚保護(hù)

3. 1. 1去除壓力源，保持良好的牽引體位向患者及家屬做好解釋工作，避免人為干預(yù)，及時(shí)調(diào)整牽引繩與鼻唇部的位置，防止?fàn)恳K直接壓迫粘膜和皮膚。

3. 1. 2可預(yù)防性的使用康惠爾潰瘍貼，它能維持受壓部位適宜的氧分壓，促進(jìn)微循環(huán)形成，改善組織缺血缺氧，表面光滑，可減少皮膚表面的摩擦力［4］，同時(shí)康惠爾貼膜具有自粘性，易于固定。該患者在發(fā)現(xiàn)鼻唇部急性壓瘡后，立即予使用康惠爾貼膜保護(hù)受壓部位皮膚，醫(yī)囑于暫時(shí)放松三腔二囊管牽引，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。出院時(shí)患者鼻唇部急性壓瘡已基本愈合。

3. 1. 3加強(qiáng)巡視病房，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)四肢，協(xié)助改變體位，予側(cè)臥位或平臥位，防止同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。

3. 1. 4置管12 h后若無再出血情況，可放松牽引，若仍有出血跡象，可適當(dāng)延長(zhǎng)至24 h，24 h后必須放松牽引半小時(shí)［5］。

3. 2提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)

護(hù)理人員正確理解壓瘡的概念是預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)，只有在正確理解的前提下，才會(huì)有相應(yīng)的、有效的護(hù)理措施。因此，定期組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)壓瘡知識(shí)，對(duì)可能發(fā)生急性壓瘡的特殊部位，要認(rèn)真檢查，重點(diǎn)探討。一旦發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格交接班，每班評(píng)估，做好記錄，避免壓瘡發(fā)生。

3. 3強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

早期開通兩條以上靜脈通路，尊醫(yī)囑予止血，擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)治療。必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白。

3. 4重視心理支持

急性損傷期醫(yī)護(hù)人員以溫和，關(guān)心、體貼的語言安慰患者，幫助患者了解置管的目和必要性，克服緊張、害怕、恐懼等不良情緒，減少心理應(yīng)激;同時(shí)介紹強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及嫻熟的操作技術(shù)，啟動(dòng)患者自身正常的心理防衛(wèi)機(jī)制。提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.　小結(jié)

壓力是發(fā)生壓瘡最重要的外因［6］。三腔二囊管壓迫止血患者并發(fā)鼻唇部皮膚急性壓瘡，主要是與牽引方式不正確，護(hù)理人員對(duì)特殊部位急性壓瘡的認(rèn)識(shí)不足等因素有關(guān)，以致鼻唇部皮膚直接受壓，而無相應(yīng)的護(hù)理措施。隨著生活水平的不斷提高，人們?cè)絹碓阶⒅貍€(gè)人的儀表和外貌，面部容顏好壞直接影響個(gè)人的自信心。因此有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生，不僅能避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，也能維護(hù)病人尊嚴(yán)。

參考文獻(xiàn)

［1］.錢世洲，周莉莉.生長(zhǎng)抑素和三腔二囊管壓迫法治療肝硬化并食道靜脈曲張破裂大出血的療效比較［J］.南急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，9 ( 2) :122－123.

［2］趙濟(jì)國(guó).賽膚潤(rùn)在預(yù)防皮膚壓瘡中的應(yīng)用研究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21( 2) :144－145.

［3］張世民.脊髓損傷患者壓瘡的危險(xiǎn)因素［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1996，15( 5 ) : 208.

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［5］肖球，三腔二囊管使用的護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32( 22) :3734

［6］吳文輝，余蘭仙.老年深度壓瘡患者的綜合治療［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2010，13 ( 6 ) : 637 .

【中圖分類號(hào)】R473. 5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0186－02