曲野　何愛詠(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科　湖南　長沙　410011)

踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療

曲野何愛詠
(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科湖南長沙410011)

摘要目的:探討踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的診治。方法:以我院2012－2013年間踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的患者，采用手術(shù)和非手術(shù)方法治療50例。結(jié)果:所有病人隨訪6月～30月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會( AOFAS)的踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)30例，良11例，可5例，差4例，優(yōu)良率82%。結(jié)論:根據(jù)病情選擇合適的治療方法，對預(yù)后大有裨益。

關(guān)鍵詞踝關(guān)節(jié)損傷;診斷;治療;下脛腓聯(lián)合分離

踝關(guān)節(jié)受暴力時易骨折，且常合并周圍軟組織的損傷，不恰當(dāng)治療常致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。現(xiàn)以我院2012．6－2013．6期間收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的病例50例，總結(jié)資料報告如下。

1.　臨床資料

1．1一般資料本組50例，其中男性38例，女性12例;年齡18～78歲，平均46歲。左踝28例，右踝22例。致傷原因:交通事故傷22例，摔扭傷18例，高墜傷9例，重物砸傷1例。開放29例，閉合21例。受傷至就診一般為1h～23d，平均約11天。

1．2所有診斷均結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查來明確，并按Lauge －Hansen分類法進(jìn)行分類:旋后外旋型28例。旋后內(nèi)收型10例，旋前外旋型8例，旋前外展型4例。所有病人均無以下嚴(yán)重內(nèi)科合并癥:糖尿病、下肢動脈閉塞、脈管炎等。

2.　治療方法

2．1非手術(shù)治療

本組8例行非手術(shù)治療，臨床上對于: 1)可選保守治療的病人:明顯的骨質(zhì)疏松、對行走功能要求不高及生命預(yù)期短的病人。2)移位小于2mm的單純腓骨骨折，且下脛腓聯(lián)合較穩(wěn)定者，采取休息、冷敷、加壓包扎、抬高患肢、石膏固定等對癥治療。

2．1．1非手術(shù)治療:治療時機宜早，最好在未明顯腫脹之前，仔細(xì)問病史、分析受傷機制、查體及閱讀X線片。一般是先作持續(xù)對抗?fàn)恳?，后用與損傷機制相反的手法推壓移位使骨折復(fù)位相對穩(wěn)定，放置石膏固定。整復(fù)后立即復(fù)查X線片，腫脹消后更換1次石膏托。固定4～6周，拆除石膏后扶拐下地患肢部分負(fù)重活動，8周負(fù)重行走。治療期間注意適當(dāng)功能鍛煉。

2．2手術(shù)治療

本組42例行手術(shù)治療。方法:麻醉顯效后，首先復(fù)位解剖踝穴，再復(fù)位腓骨骨折、鋼板固定。根據(jù)術(shù)中Hook試驗及外旋應(yīng)力試驗判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若不穩(wěn)，則固定下脛腓聯(lián)合:將踝關(guān)節(jié)背屈5?，手法加壓復(fù)位下脛腓聯(lián)合，用2枚3．5mm的全螺紋皮質(zhì)骨螺釘沿腓骨向脛骨方向，在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方約2～3cm，平行于脛距關(guān)節(jié)面向前傾斜約25°～30°，交替擰緊，同時使螺釘穿透3層皮質(zhì)。術(shù)中C臂檢查復(fù)位良好，下脛腓間距和踝穴寬度恢復(fù)正常。術(shù)后短腿石膏固定4～6周，拆石膏后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉; 12周取出聯(lián)合螺釘，扶拐進(jìn)行患肢部分負(fù)重，直至骨折愈合。

2．2．1結(jié)果

本組隨訪時間9月～18月，平均15月。1例因未及時取出螺釘完全負(fù)重，于術(shù)后23周聯(lián)合螺釘斷裂。按照AOFAS踝－后足評分的標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)15例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率84．6%。效果差者考慮與術(shù)前踝關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷過重有關(guān)。

3.　討論

3．1體格檢查:判斷下脛腓聯(lián)合損傷常用: Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗。術(shù)中應(yīng)力試驗有兩種: hook測試法和外旋試驗。Vanden Bekerom［1］認(rèn)為，在診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷方面以擠壓試驗最可靠，而Cotton試驗比外旋試驗更可靠;查體時，因為旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)使患者更有不適感，故旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)比直接按壓韌帶的效果更佳。近期Harri Pakarinen［2］等人研究后認(rèn)為這兩種術(shù)中評估的方法，雖然在觀察者之間的一致性很好，但敏感性都不高。對于查體陰性的患者，還需結(jié)合影像學(xué)檢查來確診。

3．2影像學(xué)檢查:攝正側(cè)位、踝穴位、應(yīng)力位下的X線片等。下脛腓聯(lián)合分離的X線診斷標(biāo)準(zhǔn): 1．在正常踝穴位，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊影不小于同一水平腓骨寬度的1/3，下脛腓聯(lián)合間隙不超過3mm，踝穴內(nèi)側(cè)間隙＜3 mm，若上述任意一個數(shù)值發(fā)生改變。2．在前后位X線片上脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上1cm水平，下脛腓間隙大于5mm、脛腓骨重疊小于10mm或腓骨的1/3。懷疑下脛腓聯(lián)合分離但X線陰性者，可結(jié)合B超、CT、MRI等進(jìn)一步判斷傷情［3］。

3．3手術(shù)操作體會及注意事項

3．3．1手術(shù)時間的選擇:開放性損傷，應(yīng)急診手術(shù);閉合性損傷，12小時內(nèi)，最晚不超過24小時，在未形成張力性水泡前手術(shù)，若出現(xiàn)明顯腫脹，則應(yīng)待水泡消退后，皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)。

3．3．2Wilson統(tǒng)計距骨有移位或傾斜時，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎達(dá)75%。所以目前認(rèn)為踝部骨折并下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)適應(yīng)證如下:①下脛腓分離＞3mm并合并有內(nèi)踝三角韌帶的損傷;②合并有腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷;③術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)外踝堅強內(nèi)固定后，應(yīng)力下攝片顯示仍有下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，是下脛腓手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。［4］④陳舊的下脛腓脫位;⑤Maisonneuve骨折。

3．3．3修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶的指征［5］: a．聯(lián)合損傷伴有不計劃做內(nèi)固定的腓骨近側(cè)骨折和不能進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)損傷。b．超過踝穴頂點5cm的韌帶聯(lián)合損傷。

3．3．4內(nèi)固定類型:目前治療脛腓聯(lián)合損傷的金標(biāo)準(zhǔn)是下脛腓聯(lián)合螺釘。AO主張用全螺紋皮質(zhì)螺釘以中立位固定韌帶聯(lián)合，然而有學(xué)者卻喜好拉力螺釘，認(rèn)為其固定更可靠。通常認(rèn)為其強度不夠，螺釘斷裂失效的潛在風(fēng)險較高，故空心螺釘不作為下脛腓聯(lián)合固定的首選。Melvin［6］教授提出了一種取出斷裂的空心螺釘?shù)姆椒?，這也成了某些人選擇空心螺釘?shù)囊粋€理由:斷裂后的拆除比皮質(zhì)骨螺釘更方便。

3．3．5置入螺釘?shù)奈恢脩?yīng)在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2－3cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30゜以使其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直。固定角度:踝關(guān)節(jié)背屈5～10°固定，因最大背屈位時，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故為避免腓骨移位應(yīng)保持螺釘與踝關(guān)節(jié)面平行。

3．3．6螺釘?shù)臄?shù)量:為了能提供更好的力學(xué)強度可選擇雙螺釘和4．5mm螺釘固定。

3．3．7螺釘進(jìn)入深度: Heim等學(xué)者主張應(yīng)用3層皮質(zhì)固定，以減少固定的強度，螺釘一般是松動而不會斷裂，不影響踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)機制，為下脛腓聯(lián)合的生理活動提供條件，且可以早期進(jìn)行功能鍛煉。而穿透4層皮質(zhì)較穿透3層的固定強度增加，易斷釘，但兩斷端卻相對容易取出。

3．3．8固定時間:過早取出螺釘易導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合的再次分離。長期固定可致關(guān)節(jié)僵硬。目前多數(shù)學(xué)者多傾向于在12周左右完全負(fù)重前取出螺釘以防止斷釘。

3．3．9對于有移位的雙踝骨折，采用腓骨后外側(cè)的縱行切口，內(nèi)踝前方的弧形切口，先作外踝骨折的復(fù)位鋼板固定。再行內(nèi)踝骨折復(fù)位拉力螺釘固定。內(nèi)外側(cè)切口的間距最好在7cm以上，以免影響其血液的供應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

［1］van den Bekerom MP，de Leeuw PA，van Dijk CN．Delayed operative treatment of syndesmotic instability; Current concepts review［J］Injury，2009，40( 11) :1137－1342．

［2］Harri Pakarinen Department of Internal Medicine，Karl－Franzens－U-niversity，Graz，Austria．Journal of Nuclear Medicine ( Impact Factor: 5．77)．06/1997; 38( 5) :814－8．

［3］叢銳，黃耀添，馬平．無骨折移位的下脛腓關(guān)節(jié)分離［J］．中華骨科雜志，1997，17( 2) :146．

［4］王滿宜，楊慶銘．骨折治療的AO原則［M］．北京:北京華夏出版社，2003:669～679．

［5］Willis C．Cambell，Andrew Hoyt Crenshaw Campbell＇s Operative Orthopaedics ( 12th Edition)［M］，天津，天津科技翻譯出版有限公司; 2013，2426，

［6］Melvin JS，Downing KL，Ogilvie CM．A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws．J Orthop Trauma．2008 Oct; 22( 9) :648－51．

【中圖分類號】R683．42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0138－02