戚振云　高巖(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科　北京　102300)

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在急性左心衰竭合并重度昏迷治療中的臨床應(yīng)用

戚振云高巖
(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科北京102300)

摘要目的:總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣搶救急性重度左心衰竭合并重度昏迷中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析2010年1月到2014年6月我科收治的急性重度左心衰竭患者40例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，分析無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在搶救急性重度左心衰竭合并重度昏迷患者中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果:本組40例患者中顯效8例，有效13例，無(wú)效19例，總有效率為52. 5%。其中無(wú)效19例患者均已死亡，死亡率為47. 5%。結(jié)論:無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性重度左心衰竭治療時(shí)，能夠改善部分患者臨床癥狀，挽救病人生命。

關(guān)鍵詞無(wú)創(chuàng)機(jī)械能氣;急性左心衰竭;重度昏迷

急性左心衰竭是急診科常見(jiàn)急危重癥之一，患者以肺水腫、心源性休克、嚴(yán)重低氧血癥甚至昏迷為主要表現(xiàn)，由于肺泡氣體交換障礙，可存在有嚴(yán)重的低氧血癥而威脅患者的生命。常規(guī)抗心力衰竭治療不能迅速改善缺氧狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)多臟器功能不全，尤其是合并嚴(yán)重昏迷患者，預(yù)后較差，病死率高。機(jī)械通氣可以及時(shí)幫助改善缺氧，對(duì)于合并重度昏迷患者，是有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證，但有創(chuàng)呼吸機(jī)治療創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高，并發(fā)癥多，少數(shù)病人及家屬對(duì)治療方式不易接受，且難以普及。本文回顧性分析我科于2010年1月到2014年6月收治的急性左心衰竭合并重度昏迷患者40例，采取常規(guī)治療同時(shí)患者家屬拒絕應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣，接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)情況下，給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可挽救部分病人生命，現(xiàn)報(bào)告如下:

1.　資料與方法

1. 1一般資料2010年1月到2014年6月我科收治急性重度左心衰竭者40例，符合急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男性23例，女性17例，年齡50－78歲，中位年齡69. 5歲;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例，擴(kuò)張型心肌病2例，高血壓性心臟病9例，甲狀腺功能亢進(jìn)4例，肺源性心臟病12例，基礎(chǔ)心臟功能Ⅱ－Ⅲ級(jí)(紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)法)。急性加重期為心功能IV級(jí)，并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):①呼吸困難，大汗，肺部濕啰音;②患者血壓大于90/60mmHg，③動(dòng)脈血?dú)?氧分壓小于60mmHg，血氧飽和度小于90%，④GCS評(píng)分3－8分。應(yīng)用呼吸機(jī)前醫(yī)生向患者家屬充分告知病情，根據(jù)患者家屬意愿均拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣，接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，故給予應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1. 2材料

呼吸機(jī)使用美國(guó)偉康呼吸機(jī)BiPAP Auto。1. 3治療方法

1. 3. 1機(jī)械通氣方法

采用經(jīng)口鼻面罩呼吸機(jī)給氧治療，呼吸機(jī)通氣模式為壓力支持/壓力控制通氣( T)，呼吸機(jī)初始設(shè)定吸氣壓力( IPAP) 12cmH2O，呼氣壓力( EPAP)為6cmH2O，根據(jù)患者的個(gè)體情況及病情變化，然后逐漸上調(diào)IPAP及EPAP水平，使患者呼吸頻率≤25次/min，通常IPAP上調(diào)至16－20cmH2O，同時(shí)逐漸上調(diào)EPAP水平至8－12cmH2O，氧氣濃度范圍在60%－100%，至FiO2＜50%時(shí)維持SaO2≥90%。當(dāng)患者的SaO2＞90%，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16－18次/m in，心率＜100次/min時(shí)，意識(shí)改善，考慮開(kāi)始降低通氣壓力，IPAP和EPAP分別降到8－12 cmH2O和4－6 cmH2O時(shí)停機(jī)觀察。

1. 3. 2基礎(chǔ)治療

使用硝酸甘油、硝普鈉減輕心臟負(fù)荷，速尿利尿，洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心，對(duì)于頻發(fā)室早、室速可靜滴可達(dá)龍，對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可給予硫酸鎂、異丙腎上腺素靜滴，或直接電除顫;合并感染，給予抗感染治療;針對(duì)心衰誘因和原發(fā)病的治療。

1. 4觀察項(xiàng)目

觀察患者治療前后意識(shí)、肺部啰音變化情況，呼吸頻率( RR)、心率( HR)、血壓( BP)、動(dòng)脈血?dú)庵蠵H值、氧分壓( PaO2)、二氧化碳分壓( PaCO2)、SaO2、乳酸( LAC)等變化。觀察時(shí)間為應(yīng)用呼吸機(jī)后0. 5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)……至病人病情緩解或病情無(wú)改善死亡。

1. 5判斷標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)上述治療4小時(shí)后，判斷。

顯效:經(jīng)治療后患者的呼吸困難癥狀明顯改善，肺部體征(濕性啰音、哮鳴音)明顯減少GCS評(píng)分≥13分，血?dú)夥治鲅醴謮骸?0mmHg血氧飽和度≥90%;

有效:經(jīng)治療后患者的呼吸困難癥狀改善，肺部體征(濕性啰音、哮鳴音)減少，GCS評(píng)分9－12分，血?dú)夥治鲋笜?biāo)氧分壓≥60mmHg血氧飽和度≥90%;

無(wú)效:經(jīng)治療后患者的上述指標(biāo)無(wú)改善甚至加重或者死亡。

2.　結(jié)果

40例急性重度左心衰竭患者經(jīng)機(jī)械通氣治療后顯效8例，有效13例，總有效率為52. 5%。死亡19例，死亡率死亡率為47. 5%，詳見(jiàn)附表。

3.　討論

急性左心衰竭是臨床常見(jiàn)危重癥，是以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群［1］。肺部感染、嚴(yán)重心肌缺血及勞累是急性左心衰竭最主要的誘發(fā)因素。肺部感染影響肺通氣及肺換氣功能，?？梢稷蛐秃粑ソ摺＜毙宰笮乃ソ甙l(fā)作時(shí)，患者的心臟排血量急劇降低，導(dǎo)致外周組織器官灌注不足，并可誘發(fā)心臟功能障礙，重癥患者的左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，大量液體滲入肺泡內(nèi)，導(dǎo)致急性肺水腫，造成患者呼吸困難，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，最終導(dǎo)致急性呼吸衰竭的發(fā)生，在短時(shí)間內(nèi)患者可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難，致使器官發(fā)生不可逆的損害，情況嚴(yán)重者可引發(fā)心跳驟停而危及患者生命［3］。因此，為了避免患者的病情惡化，及時(shí)、有效地糾正低氧血癥，對(duì)搶救急性重癥左心衰竭具有重要意義［2］。

目前，急性左心衰竭時(shí)缺氧患者多采用機(jī)械通氣進(jìn)行糾正治療［3］。我國(guó)2010年的急性心力衰竭診斷和治療指南指出，氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。故本研究中急性重度左心衰竭合并重度昏迷患者首選有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。因患者及家屬拒絕采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，故采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，21例急性左心衰竭合并重度昏迷患者有效，分析其原因如下: ( 1)患者基礎(chǔ)肺功能較好，在急性左心衰竭發(fā)作時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)迅速糾正嚴(yán)重低氧血癥，肺功能較易恢復(fù)，可在短時(shí)間內(nèi)增加腦部供氧，提高患者搶救成功率; ( 2)患者未合并嚴(yán)重肺部感染，氣道分泌物較少，氣道通暢，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥; ( 3)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心臟事件; ( 4)患者能夠配合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣; ( 5)不合并Ⅱ型呼吸衰竭或輕度CO2潴留; ( 6)面部無(wú)損傷和畸形，胸部和腹部無(wú)嚴(yán)重外傷及手術(shù)史。

本研究死亡患者19例，分析死亡原因如下: ( 1) 6例患者有慢性肺部疾病，基礎(chǔ)肺功能極差，缺氧嚴(yán)重; ( 2) 2例患者合并嚴(yán)重肺部感染，氣道分泌物較多，行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后氧氣在肺內(nèi)通氣和換氣功能差，不能及時(shí)糾正缺氧癥狀; ( 3) 4例患者肺部感染并發(fā)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭; ( 4) 2例患者重要臟器損害嚴(yán)重，不能短時(shí)間內(nèi)糾正缺氧，盡而不能恢復(fù)重要臟器功能; ( 5) 2例患者合并嚴(yán)重心律失常; ( 6) 3例患者不能配合繼續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，患者癥狀再次出現(xiàn)加重，終搶救無(wú)效而死亡。

本研究中急性左心衰竭患者合并重度昏迷患者，采取利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心及基礎(chǔ)心臟病等治療，維持患者的電解質(zhì)和水平衡，預(yù)防和控制感染等，消除心力衰竭的誘因，同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，可挽救部分病人生命。所以，對(duì)于急性左心衰竭合并重度昏迷患者，根據(jù)指南建議采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但對(duì)于家屬?gòu)?qiáng)烈拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，建議不要放棄，此時(shí)可嘗試應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，尤其是合并重度昏迷的急性左心衰竭患者，可能會(huì)挽救部分病人生命。但因無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣搶救急性重度左心衰竭患者死亡率高，故仍建議首選應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，或應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，在觀察治療后1－2小時(shí)無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R541. 6 +1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0086－01