張楠棟　吉日嘎拉(內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院0級研究生　內(nèi)蒙古　通遼　08000;內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院　內(nèi)蒙古　通遼　08000)

原發(fā)性輸尿管癌的臨床分析

張楠棟1吉日嘎拉2
(1內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級研究生內(nèi)蒙古通遼028000;2內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古通遼028000)

摘要目的:探討原發(fā)性輸尿管癌的診斷、治療、預(yù)后。方法:對2005年－2013年收治的20例原發(fā)性輸尿管癌患者的診斷、治療經(jīng)驗進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果:手術(shù)后病理證實輸尿管移行細(xì)胞癌17例，腺癌2例，鱗癌1例。G1級5例、G2級8例、G3級7例。A期5例、B期6例、C期6例、D 期3例。15例原發(fā)性輸尿管癌患者行患側(cè)腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除術(shù)，5例行保留腎臟姑息性切除。17例隨訪患者中，術(shù)后生存＜2年3例，2－5年7例，≥5年7例( 41. 2%)。結(jié)論:早期診斷和治療是提高原發(fā)性輸尿管癌生存期的關(guān)鍵

關(guān)鍵詞原發(fā)性輸尿管癌;診斷;治療

The clinical analysis of primary ureteral carcinoma

1ZHANG Nan－Dong2Ji－ri－ga－la ( 1Postgraduate of 2012，College of Clinical Medicine，Inner Mongolia University for the Nationalities，Tong liao，028000 china;2Affiliated Hospital，Inner Mongolia for the Nationalities University，Tong liao，028000 china. )

Abstract Objective: To investigate the diagnosis，treatment，prognosis of primary ureteral carcinoma Methods: From 2005 to 20013 of 20 cases of experience in the diagnosis and treatment of patients with primary ureteral carcinoma were retrospectively analyzed. Results: Pathology confirmed after the operation of 17 cases of ureteral transitional cell carcinoma，2 cases of adenocarcinoma，squamous carcinoma in 1 case. G1 stage in 5 cases，8 cases of G2，G3 grade 7 cases. The A stage in 5 cases，6 cases of stage B，C period，D period 6 cases of 3 cases. 15 cases of primary ureteral carcinoma patients with length side kidney，ureter and bladder cuff resection，5 routine preserving renal palliative resection. 17 cases were followed up patients，3 cases of postoperative survival＜2 years，7 cases of postoperative survival 2－5 years，7 cases of postoperative survival＞5 years ( 41. 2%) . Conclusion: Early diagnosis and treatment is key to improve the survival of patients with primary ureteral carcinoma

Keywords Primary ureteral carcinoma ; Diagnosis; treatment

1.　資料與方法

1. 1一般資料

原發(fā)性輸尿管癌在泌尿生殖系統(tǒng)較為少見的惡性腫瘤。我們收集2005年－2013年收治的20例原發(fā)性輸尿管癌病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。本組20例，男14例，女6例，年齡39～76歲，平均53. 4歲。腫瘤位于輸尿管上段4例，中段8例，下段8例;左側(cè)12例、右側(cè)8例;同時并發(fā)膀胱癌3例，并發(fā)同側(cè)腎盂癌1例。病程2～30個月，平均7. 2個月，所有病例均經(jīng)術(shù)后病檢證實為輸尿管癌。臨床表現(xiàn)有腰部鈍痛16例，肉眼血尿18例，鏡下血尿4例，腎絞痛2例，膀胱刺激癥狀3例，無明顯癥狀者3例。術(shù)前腎功能均正常。

1. 2診斷與治療方法

20例患者均行尿細(xì)胞學(xué)檢查找到腫瘤細(xì)胞1例，找到異型細(xì)胞8例。20例均行靜脈腎盂造影( IVU)，患側(cè)腎臟不顯影8例、腎積水15例，輸尿管顯示充盈缺損6例。逆行腎盂輸尿管造影( RP) 15例，逆行插管失敗2例，發(fā)現(xiàn)占位性病變13例。20例均行膀胱鏡檢查，腫瘤由輸尿管口脫出2例，患側(cè)輸尿管口噴血9例，膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫物4例。輸尿管鏡檢查2例，均發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)腫物并活檢確診。20例均CT檢查，發(fā)現(xiàn)輸尿管占位18例。15例原發(fā)性輸尿管癌患者行患側(cè)腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除術(shù)，5例行保留腎臟姑息性切除，術(shù)后定期膀胱鏡檢查。

2.　結(jié)果

20例患者術(shù)后病理報告移行細(xì)胞癌17例，腺癌2例，鱗癌1例。G1 級5例、G2級8例、G3級7例。A期5例、B期6例、C期6例、D期3例。術(shù)后定期行膀胱鏡檢查。術(shù)后20例均隨訪，隨訪時間6個月～8年，失訪3例。17例隨訪患者中，術(shù)后生存＜2年3例，2－5年7例，＞5年7例。

3.　討論

上尿路移行細(xì)胞癌占尿路上皮惡性腫瘤的5%～7%［1］，目前已確定導(dǎo)致上尿路移行細(xì)胞癌的危險因素有吸煙，致癌物的職業(yè)性接觸，慢性炎癥，濫用止痛藥物，長期結(jié)石刺激，長期使用抗腫瘤的藥物等。輸尿管腫瘤約占上尿路移行細(xì)胞癌的25%［2］，且據(jù)統(tǒng)計原發(fā)性輸尿管癌90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌少見，約占原發(fā)性輸尿管癌的4. 8%～7. 8%，腺癌更少見［3］。原發(fā)性輸尿管癌起病癥狀、體征隱匿隱匿。首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為肉眼血尿［4］，以全程或終末血尿最為常見，可伴有條索狀血凝塊。有些病例極不典型僅表現(xiàn)為鏡下血尿或尿細(xì)胞學(xué)檢發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞。部分患者會表現(xiàn)腰腹痛，以脹痛為主，系輸尿管腫瘤梗阻導(dǎo)致梗阻上方擴(kuò)張積水所致;有少數(shù)患者會出現(xiàn)絞痛，可能是輸尿管腫瘤出血，血凝塊刺激輸尿管痙攣所致，這種絞痛是先有血尿后有疼痛。晚期患者有消瘦，貧血，腹部腫物和骨痛，下肢浮腫等。

3. 1輸尿管腫瘤的診斷

中晚期輸尿管癌大多有肉眼血尿和影像學(xué)改變。影像學(xué)檢查為診斷原發(fā)性輸尿管癌的主要方法。B超無創(chuàng)，簡便，費用低，但B超檢查有其局限性，不易早期發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤，且易受腸道氣體干擾，。因此在確診輸尿管癌方面作用較小，可作為輸尿管癌的篩選手段。尿細(xì)胞學(xué)檢查是診斷輸尿管癌的主要方法之一。尿細(xì)胞學(xué)檢查其具有較高的特異性，但敏感性偏低［5］。當(dāng)臨床高度懷疑輸尿管腫瘤而細(xì)胞學(xué)檢查陰性時，為提高陽性率可選擇在疑部位刷取活檢，或采取輸尿管沖洗細(xì)胞學(xué)檢查。本組20例患者通過尿細(xì)胞學(xué)檢查或通過在疑部位刷取活檢，或采取輸尿管沖洗細(xì)胞學(xué)檢查陽性9例( 45%)。近年來研究發(fā)現(xiàn)通過FISH(熒光原位雜交技術(shù))檢測尿液脫落細(xì)胞基因異常，有望為輸尿管癌的早期診斷提供一種有效方法［6］。但尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對泌尿系腫瘤診斷僅能定性，具體定位則需要配合內(nèi)鏡、影像學(xué)等檢查。IVU可發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈缺損和腎積水，還可了解雙側(cè)腎臟功能，對是否選擇患側(cè)腎切除以及對下一步檢查和具有指導(dǎo)意義。然而當(dāng)患側(cè)腎、輸尿管顯影不好時腫瘤的具體位置不能確定，此時選擇逆行插管( RP)對于原發(fā)性輸尿管癌的診斷有極大價值，逆行造影可顯示充盈缺損或截斷，熒屏下觀察輸尿管充盈情況，典型表現(xiàn)為杯口狀，兩者結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。膀胱鏡檢查是診斷輸尿管腫瘤的常規(guī)檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)膀胱有無腫瘤種植及輸尿管口的腫物還能觀察輸尿管口噴血情況。本組20例研究中通過膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤由輸尿管口脫出2例，患側(cè)輸尿管口噴血9例。CT對早期輸尿管腫瘤的診斷意義不大，不能作為常規(guī)的診斷方法［7］。MRI利用水成像可獲得與傳統(tǒng)IVP圖像本質(zhì)相同的影像，有助于尿路梗阻病變的定性、定位診斷，對輸尿管癌的診斷有較高價值，但價格昂貴，應(yīng)用受到限制［7］。對不能行IVP或逆行造影檢查者M(jìn)RU尤為重要，且CT、MRI檢查有助于對腫瘤進(jìn)行分期、選擇術(shù)式和評價預(yù)后。輸尿管鏡檢查是診斷輸尿管腫瘤最可靠的方法。輸尿管鏡可以直觀的了解腫瘤的部位、大小、形態(tài)，同時還可取活檢明確腫瘤性質(zhì)，但輸尿管鏡是一種有創(chuàng)的檢查方法，患者一般需要在硬膜外麻醉狀態(tài)下才能進(jìn)行，并且在操作過程中易損傷輸尿管黏膜，發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移，不宜作為一種常規(guī)檢查方法推廣［8］。因此聯(lián)合應(yīng)用多種檢查方法可取長補短，明顯提高術(shù)前確診率，降低誤診。

3. 2輸尿管腫瘤的治療與預(yù)后

手術(shù)治療仍為原發(fā)性輸尿管癌的首選方案，輔以放、化療。因尿路上皮癌有多器官發(fā)病的特點，表現(xiàn)為輸尿管癌、腎盂癌和膀胱癌中的兩者甚至三者同時或先后發(fā)病［9］?；紓?cè)腎、輸尿管全長及膀胱袖套狀切除術(shù)成為治療輸尿管癌的經(jīng)典術(shù)式，其適應(yīng)證廣且局部復(fù)發(fā)率低，這種術(shù)式可減少輸尿管殘端癌和膀胱癌的發(fā)生［9］。但對于以下幾種情況目前主張采取保留腎臟的姑息手術(shù)，不能耐受手術(shù)、對側(cè)腎功能不全、孤立腎或雙側(cè)上尿路腫瘤。近年來有學(xué)者提出新觀點，對于單發(fā)、低分期、低分級、位置較低的腫瘤，傾向于采用保留腎臟的輸尿管部分切除、局部切除等保守手術(shù)，其中又以輸尿管鏡下局部切除為熱點。目前一致認(rèn)為原發(fā)性輸尿管癌的預(yù)后不但與腫瘤的分期、分級有關(guān)，也與腫瘤組織的壞死程度、血清堿性磷酸酶濃度和血液白細(xì)胞計數(shù)有關(guān)。本組17例患者隨訪術(shù)后生存期＜2年3例，其中G3期占2例( 75. 0%)，G2－3期占1例( 25. 0%)。生存期2～5年7例G3期占2例( 28. 6%)，G2期占2例( 28. 6%)，G1期占3例( 42. 8%)。生存期＞5年7例G2期2例( 28. 6%)，G1期占5例( 71. 4%)。符合文獻(xiàn)報道。本組20例( 15行經(jīng)典手術(shù)，5例姑息性腎切除)的5年生存率低( 41. 2%)，與該手術(shù)組獲得隨訪的17例中，14例處于B、C期有關(guān)，有3例處于D期有關(guān)。亦符合文獻(xiàn)報道。在現(xiàn)階段，早期手術(shù)治療，術(shù)后加強隨訪，密切觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)是提高患者生存率的關(guān)鍵。

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【中圖分類號】R737. 13

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0023－02