陳雯雯

綜合干預(yù)對(duì)婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓的影響

陳雯雯

目的 探討綜合干預(yù)對(duì)婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的影響。方法 選取82例進(jìn)行了婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者，在圍手術(shù)期間針對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，分別在術(shù)中使用血栓壓力泵和改良截石位，以及術(shù)后健康教育等綜合干預(yù)。結(jié)果 全部患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓，術(shù)后下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率為0%。結(jié)論 綜合干預(yù)可以極大程度保障患者的生命安全，降低腹腔鏡深靜脈血栓的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不安全因素。

綜合干預(yù)；深靜脈血栓；預(yù)警分級(jí)護(hù)理

深靜脈血栓（deep venous thrombosis）是婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其不但增加了患者的痛苦，影響預(yù)后康復(fù)，一旦伴有栓子脫落甚至可造成肺栓塞而危及病人生命[1]。研究表明，婦科惡性腫瘤手術(shù)、肥胖等因素均是DVT高危因素[2-3]。本研究對(duì)患者進(jìn)行了綜合干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市復(fù)旦附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2014年1月～2014年6月共有82例采用腹腔鏡進(jìn)行婦科腫瘤手術(shù)的患者，均為女性，年齡28～69歲，平均年齡（48.43±12.45）歲；腫瘤分類：外陰腫瘤14例，陰道腫瘤18例，子宮腫瘤26例，卵巢腫瘤15例，輸卵管腫瘤9例。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行綜合干預(yù)。病房與手術(shù)室緊密結(jié)合，術(shù)前采用圍手術(shù)期深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分級(jí)別護(hù)理；手術(shù)中護(hù)理干預(yù)；術(shù)后分級(jí)別護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，引導(dǎo)患者積極有力參與各項(xiàng)預(yù)防措施，同時(shí)密切觀察患者下肢腫脹、瘀斑以及疼痛變化情況，必要時(shí)結(jié)合彩超檢查，及時(shí)明確有無(wú)下肢靜脈血栓的形成。有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.1 術(shù)前預(yù)警分級(jí)護(hù)理 本院對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分，評(píng)分表由眉欄、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分、推薦護(hù)理措施組成。眉欄包括床號(hào)、姓名、住院號(hào)、評(píng)分日期。風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡：＜40歲為0分，40～50歲為1分，51～60歲為2分，＞60歲為3分；BMI=kg/m2：＜25為0分，25～27為1分，27～30為2分，≥30為3分；疾病性質(zhì)：良性為0分，（可疑）惡性為2分；手術(shù)情況評(píng)估：手術(shù)規(guī)模/時(shí)間：小手術(shù)/≤30分鐘為0分，中手術(shù)/≤2h為1分，大手術(shù)/≥2h為2分，盆腔淋巴結(jié)清掃為3分；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)為1分；詢問(wèn)病史：既往史無(wú)血栓史為0分，有血栓史為2分；是否合并高凝、高脂血癥或心血管疾?。簾o(wú)為0分，有為2分。

采用評(píng)分表將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，即低危、中危、高危、極高危。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。評(píng)分1分為低危人群，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的幾率較低，護(hù)理干預(yù)措施包括：（1）對(duì)患者和家屬做好健康教育工作，指導(dǎo)患者合理飲食。（2）督促患者盡早活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。評(píng)分為2分為中危人群，有發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理干預(yù)措施包括鼓勵(lì)早期活動(dòng)，建議使用彈力襪（指導(dǎo)使用方法）。評(píng)分為3～4分為高危人群，護(hù)理干預(yù)措施包括鼓勵(lì)早期活動(dòng)，建議使用彈力襪（指導(dǎo)使用方法），根據(jù)醫(yī)囑使用腿部充氣壓力泵。評(píng)分為≥5分為極高危人群，護(hù)理干預(yù)措施包括鼓勵(lì)早期活動(dòng)，使用彈力襪，腿部使用充氣壓力泵。

1.2.2 術(shù)中干預(yù)

（1）抗血栓壓力泵。對(duì)于極高危人群，手術(shù)開(kāi)始前由巡回護(hù)士對(duì)患者解釋使用抗血栓壓力泵的作用，介紹儀器的動(dòng)能，消除患者緊張不適感。手術(shù)時(shí)由巡回護(hù)士給患者使用抗血栓壓力泵，抗血栓壓力泵使用方法：將2個(gè)袖帶分別放在左右腿下，包裹小腿，松緊以伸進(jìn)去1指為宜，包裹牢固；將袖帶接頭分別連接抗血栓泵，并確保連接管的通暢；啟動(dòng)電源，待系統(tǒng)完成自我檢測(cè)后，其自動(dòng)開(kāi)始工作。從遠(yuǎn)端開(kāi)始充氣，并不斷通過(guò)測(cè)定患者的靜脈充盈時(shí)間，來(lái)自動(dòng)調(diào)整充氣、排氣間隔時(shí)間和充氣壓力[4]。如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自動(dòng)報(bào)警，并顯示問(wèn)題所在，系統(tǒng)立即保護(hù)性關(guān)機(jī)。

（2）改良版截石位。將托腳架安置于手術(shù)床上，根據(jù)患者身高調(diào)整腳手架的高度，托腳架支托患者肌肉豐滿部位，托板關(guān)節(jié)端朝向腘窩，小腿位于水平位置，兩腿分開(kāi)80°～90°，使髖關(guān)節(jié)屈曲110°～130°，外展45°，膝關(guān)節(jié)屈曲110°～130°[5]，并使用立體輪廓墊墊于托腳架上，使用自制腳套保護(hù)小腿，起到保護(hù)小腿摩擦損傷以及保暖的作用，可以防止深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后健康教育

（1）體位護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員需向患者說(shuō)明正確體位和時(shí)常翻身對(duì)預(yù)防DVT的重要性，時(shí)常幫助患者翻身，并按摩下肢的比目魚(yú)肌、腓腸肌，以幫助患者改善局部血液循環(huán)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（2）功能鍛煉。手術(shù)結(jié)束后24h，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練，如果患者不能下床，護(hù)理人員則需協(xié)助并督促患者在床上進(jìn)行下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、換轉(zhuǎn)足踝運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)回流，減少血液的瘀滯。在患者恢復(fù)期，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者使用彈力襪。彈力襪的穿法：穿醫(yī)療彈力襪的最佳時(shí)間是在早上下床前，或在穿彈力襪前將腿抬高5～10min。穿襪必須保證腿部皮膚的干燥（必要時(shí)可使用爽身粉），使用橡膠手套能增加手部與彈力襪間的摩擦力，從而使穿脫更加方便。

（3）預(yù)防性抗凝。由于在手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后，對(duì)患者的靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)，容易損傷局部血管，誘發(fā)血栓的形成，因此在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員注意以下方面：①不斷提高護(hù)理人員的靜脈穿刺技能及熟練程度；②對(duì)注射高滲溶液或具有極強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)穿刺患者同一處?kù)o脈，尤其是禁止反復(fù)穿刺大隱靜脈；③持續(xù)滴注的時(shí)間需保證48h以內(nèi)，如由于持續(xù)滴注導(dǎo)致患者局部出現(xiàn)炎癥，應(yīng)及時(shí)予以消炎，同時(shí)需重新建立靜脈通道，以降低對(duì)靜脈血管內(nèi)膜的損傷。

2 結(jié)果

82例患者經(jīng)過(guò)實(shí)施綜合性護(hù)理措施，均痊愈出院，并且全部患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓，術(shù)后下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率為0%。

3 討論

靜脈血栓的形成主要是由于靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流緩慢等因素。而婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍較大，血管損傷嚴(yán)重，促使血小板凝集功能、纖維蛋白溶解能力下降，血液凝固性增強(qiáng)，從而增加了靜脈血栓的發(fā)病幾率。腹部腹腔鏡手術(shù)是指外科醫(yī)生借助腹腔鏡技術(shù)將腹腔內(nèi)的情況顯示在顯示屏上，通過(guò)在腹部壁上開(kāi)1個(gè)孔；然后將細(xì)長(zhǎng)的手術(shù)器械通過(guò)該孔進(jìn)行手術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷小、可有效促進(jìn)患者康復(fù)預(yù)后。但由于其特殊的氣腹手術(shù)要求，也極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和肺梗死等并發(fā)癥。結(jié)合臨床實(shí)際工作，本文對(duì)下肢深靜脈血栓的產(chǎn)生原因總結(jié)了以下幾方面[6-8]：(1)氣腹因素。腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高，增加了下腔靜脈的阻力，從而減少了下肢靜脈血液的回流量，導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張；(2)麻醉因素。手術(shù)麻醉導(dǎo)致患者周圍靜脈擴(kuò)張，降低血液的流速，降低了肌肉的收縮功能，導(dǎo)致血液流動(dòng)不暢；(3)手術(shù)因素。手術(shù)本身使患者血液處于高凝狀態(tài)，增高了血液的黏稠度，導(dǎo)致血栓產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)增高；(4)高血脂因素。高血脂導(dǎo)致血液黏稠度增加、血液流速降低，易形成血栓；(5)糖尿病因素?；颊哐菨舛雀撸瑢?dǎo)致紅細(xì)胞和血小板粘附力增加，血液流速降低。

本院對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取了綜合干預(yù)。病房與手術(shù)室緊密結(jié)合，術(shù)前采用圍手術(shù)期深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分級(jí)別護(hù)理；手術(shù)中護(hù)理干預(yù)；術(shù)后分級(jí)別護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，引導(dǎo)患者積極有力參與各項(xiàng)預(yù)防措施，82例患者中沒(méi)有出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。因此，綜合干預(yù)可以極大程度保障患者的生命安全，降低婦科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理的質(zhì)量水平，減少臨床不安全因素，最大限度地降低醫(yī)療糾紛和事故，具有一定的臨床價(jià)值，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.067

上海 200440 上海市復(fù)旦附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院手術(shù)室 （陳雯雯）