劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪

上頜埋伏多生牙定位診斷及手術徑路

劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪

骨內埋伏多生牙因其頜骨內位置深，方位、角度各異，兒童處于混合牙列期，頜骨內有乳牙、恒牙，又有多生牙，手術操作較復雜，如果操作不當，易損傷恒牙及牙胚組織[1]。選擇距多生牙最近的手術徑路，對于減少手術創(chuàng)傷、順利拔除多生牙尤其重要。本研究選取牙科患者68例（89顆骨內埋伏多生牙），通過拍攝X線根尖片、全景片、咬頜片及螺旋CT，結合臨床檢查，分析判斷埋伏多生牙位置，并依據(jù)采用4種不同的手術徑路，均順利拔除，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫(yī)院2013年4月～2014年4月牙科患者68例，共89顆多生牙。男42例，女26例。其中5～13歲年齡段60例（88.6%），14歲以上8例（11.4%）。16例為2顆多生牙。89顆多生牙中，正位50顆（56.18%），倒置位10顆（11.24%），水平位29顆（32.58%）。多生牙形態(tài)為錐形、結節(jié)型、不規(guī)則型及正常牙型。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 檢查埋伏多生牙區(qū)域內的乳、恒牙情況及頜骨形態(tài)，如兩中切牙間有無間隙、無乳恒牙缺失，乳恒牙形態(tài)有無異常，有無萌出方向異常、唇腭側移位、近遠中傾斜、扭轉；頜骨唇腭側及牙槽突表面有無隆起、常見埋伏多生牙區(qū)域內有無瘺管。

1.2.2 定位方法

（1）直觀定位法。如局部頜骨及牙齦組織膨隆，可初步考慮上頜埋伏阻生牙。如位置較淺，通過觸診進行初步定位。

（2）根尖片視差定位法。需要先根據(jù)常規(guī)方法，對上頜前部埋伏多生牙普通正位根尖片進行第1次拍攝，而第2次拍攝條件跟第1次一樣，不同的是，需要將X線球管的水平角遠中傾斜25°以內，或者向標記牙近中傾斜，在拍攝的過程應該做記號，以便于讀片[2]。

（3）曲面體層X線片法。通過曲面體層X線片，有利于對上、下頜骨的全貌進行顯示，可以更好地認識埋伏多生牙方位、壓根以及牙軸方向，并理清牙齒與周圍骨質、上頜竇之間的解剖關系。

（4）咬合片。頜骨前部橫斷咬合片：目的是觀察位于頜骨唇腭側向的多生牙。適用于頜骨前牙區(qū)的埋伏阻生牙的檢查。

（5）螺旋CT。定位主要是使用多層螺旋進行軸位掃描，層厚設定為1.25mm，投影采用最大密度，并應用表面遮蓋顯示技術和多平面重建技術對圖像進行重建，對比重建圖像和橫軸位圖像。

1.2.3 麻醉及手術方法 本研究的68例患者89顆多生牙中，52例患者住院后完善各項檢查，在手術室采用氣管插管靜脈復合麻醉完成手術。16例患者在門診完善各項術前檢查后，門診手術室采用局部麻醉完成手術。

分別采用4種不同的手術徑路：（1）唇側徑路適用于唇側牙槽骨豐滿隆起患者，采用X線片定位偏唇側或冠唇側，對于位置深、位于牙列正中的患者來說操作方便。本研究采用唇側徑路18例，對于距離牙弓較近的患者采用保留齦乳頭的梯形切口，對于距離牙弓較遠的患者采用弧形切口，縫合后切口處的粘瓣膜要有頜骨骨質支撐。（2）腭側徑路適用于腭側牙槽骨豐滿隆起，多生牙處正常牙唇側扭轉、移位的患者。本研究中采用腭側徑路的40例患者，一般采用“M”形切口。對于遠離牙弓的埋伏多生牙患者，多采用腭側正中粘骨膜弧形切口。（3）唇腭側聯(lián)合徑路適用于一側進路后若拔除困難或位置判斷失誤的患者，常需在另一側加輔助切口。本研究中唇腭側聯(lián)合徑路的6例患者，當多生牙位于頜骨牙列之間并橫跨牙列時，采用唇腭側聯(lián)合徑路。（4）牙槽嵴頂徑路（即正中進路）：唇腭側牙槽骨豐滿度一致，寬牙間隙，X線片定位為正中位低位。牙槽嵴頂徑路4例，多生牙位于頜骨牙槽嵴頂，采用直行或X形切口。

2 結果

本組患者89顆多生牙，埋伏多生牙位于頜骨內唇側者22顆，占24.7%；腭側者50顆，占56.2%；埋伏于頜骨牙槽突中者7顆，占7.8%；位于上下頜骨牙列之間并橫跨牙列10顆，占11.2%。術前判斷與術中判斷符合率為95.5%，術中所有患者（包括含多生牙囊腫）埋伏多生牙均完全拔除，傷口均Ⅰ期愈合，無創(chuàng)腔感染，無鄰牙及恒牙脫位、損傷，無死髓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

埋伏多生牙常見于上頜前牙區(qū)，會導致兒童恒牙阻萌、擁擠、移位等，甚至形成創(chuàng)傷頜，有些還與正常牙融合，或造成相鄰恒牙牙根吸收等，如果不及時治療，還會形成頜骨含牙囊腫。在定位時，常規(guī)牙片常不能明確其準確位置，從而不能確定手術切口的徑路，易造成手術的復雜化，給患者帶來痛苦[3]。

3.1 多生牙的定位方法 （1）根尖片視差定位法：視差定位法屬平行方法（也稱球管/影像移動法）的1種，是通過水平向移動球管投照來定位埋伏牙。自1910年Clark將該技術引入牙科領域以來，這種定位方法在上頜埋伏牙定位中起著重要作用，至今還是埋伏牙定位的首選方法[4]。（2）采用傳統(tǒng)X線平片對初診篩選以及埋伏牙發(fā)現(xiàn)、骨內埋伏牙定位起到一定作用，但該方法始終存在分辨率低下、影像重疊的缺陷，且出現(xiàn)不同程度的放大及變形，顯示埋伏牙的冠根畸形比較困難[5]。（3）采用頜骨牙列斷層片對牙齒在上、下頜骨中準確位置的了解具有重要的作用，其具有影像直觀的優(yōu)勢，且放射劑量相對較小，不會帶來太大的傷害，同時費用較適中，適合在臨床上推廣應用[6]。（4）咬合片有利于觀察位于上頜唇腭側向的多生牙。值得注意的是，在投照此片的過程中，需要確保X線中心射線與上頜切牙長軸相平行，這樣才有利于多生牙的唇腭側方向的正確反映。如果不平行的話，拍攝此片毫無價值，甚至會帶來誤導。（5）螺旋CT：螺旋三維CT能夠為臨床提供清晰、直觀、立體的三維圖像，且具有完整的結構和逼真的形態(tài)，其觀察角度多，旋轉即可多方面觀察。同時還能夠適當切割三維圖像，將光線的投射角度改變，控制灰階?？筛鶕?jù)診斷需要，隨意調節(jié)適合人眼視覺的觀察范圍。目前螺旋CT檢測法精準度最高，但需要注意的是，其放射劑量相對較高，容易帶來傷害，且患者所需費用相對較大，不利于常規(guī)檢測和臨床推廣[7]。

3.2 手術徑路 唇側徑路適用于唇側骨板出現(xiàn)膨隆，定位片位于牙根之間或上方，而腭側又沒有膨隆，定位片顯示多生牙位于唇側。顱頜側位測量片發(fā)現(xiàn)多生牙位于牙根上面或之間，但腭側又沒有膨隆的患者，或者多生牙橫向于上頜中切牙唇腭側牙槽突的患者，均適合采用唇側進路手術[8]。一般來說，切口采取弧形切口，在距牙齦緣5mm以上作常規(guī)切口，弧度大小可以依據(jù)手術需要確定，術中損傷唇系帶的患者應注意在術后作原位修復。腭側進路的手術要求是傳統(tǒng)腭側切口的要求，要求在腭側齦緣下5mm作切口[9]。由于牙齦緣留存齦組織較寬，經常會對手術操作和術野暴露產生一定的影響，尤其是多生牙位于離牙槽突表面較近時，因此應加強手術操作規(guī)范[10]。

本研究結果表明，68例患者手術中所見位置與術前判斷一致，依術前定位采用相應的手術徑路，所有埋伏阻生牙均順利拔除。說明定位X線根尖片、全景片、咬頜片，必要時行螺旋CT，可以對上頜埋伏多生牙進行準確的定位，從而選擇合適的手術徑路，利于手術拔除。

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Objective To investigate the location and location of the maxillary impacted teeth in the jaw, and the surgical approach.Methods 68 cases of dental patients were selected, and combined with the clinical examination to determine the location of the impacted teeth, including the palate side, the side of the mouth, the combined path and the diameter of the ridge. Results The position of the 68 cases was consistent with the preoperative judgment, and the corresponding operation path was used to determine all the impacted teeth. Conclusion X-ray periapical fi lm and panoramic radiographs, bite jaw plate, if necessary, spiral CT can of maxillary impacted many teeth accurately positioning, so as to select the appropriate surgical path, to pull out the operation.

The position of the impacted teeth; Location; Surgical approach

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.058

江西 332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科 （劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪）