曹瑩

婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床診斷及治療

曹瑩

目的 分析婦產(chǎn)科手術(shù)患者發(fā)生輸尿管損傷的臨床診斷和治療效果。方法 對實施治療的12例婦產(chǎn)科手術(shù)所致輸尿管損傷患者的臨床資料進行分析，觀察患者的臨床診斷及手術(shù)治療效果。結(jié)果 治療后，患者治愈率達100%，少數(shù)保守治療成功，多數(shù)患者實施手術(shù)治療，手術(shù)方式包括輸尿管損傷修補術(shù)、造瘺后一期手術(shù)修復(fù)以及腎切除術(shù)。結(jié)論 婦產(chǎn)科手術(shù)患者容易發(fā)生輸尿管損傷，在手術(shù)過程中要盡量減少患者輸尿管損傷發(fā)生率，以提高患者臨床治療有效性。

婦產(chǎn)科；手術(shù)；輸尿管損傷；診斷；手術(shù)治療

女性輸尿管的行程與生殖器官有著密切的關(guān)系，在解剖上緊密相鄰。由于生殖器官的疾病，輸尿管可受到緊密粘連、移位甚至被侵蝕，因此，盆腔手術(shù)，特別是復(fù)雜、困難的手術(shù)，損傷輸尿管的可能性是存在的。輸尿管的損傷成為婦產(chǎn)科手術(shù)的重要并發(fā)癥。婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷具有復(fù)雜性和多樣性的特點，在臨床診療中損傷的程度、部位等都具有個體化的特點，因此在臨床處理中應(yīng)根據(jù)患者損傷原因、損傷部位、損傷程度、確診時間以及伴發(fā)創(chuàng)傷等給予不同的處理方案[1]。為探討婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷臨床診治，本研究回顧性分析12例婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷患者的臨床資料，總結(jié)其臨床診斷和治療方法，以期為婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的預(yù)防、診斷和治療提供參考和依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用隨機抽樣的方法選擇1994年12月～2014年12月在吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院進行治療的12例婦產(chǎn)科手術(shù)致膀胱輸尿管損傷患者作為研究對象。患者年齡22～70歲，平均年齡（43.55±5.46）歲。其中3例患者為子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)，占25%；3例患者為宮頸癌根治術(shù)，占25%；1例患者為卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)，占8.3%；4例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)，占33.3%；1例患者為子宮內(nèi)膜異位，占8.3%。合并糖尿病的患者有2例，占16.6%；合并冠心病的患者有1例，占8.3%。

1.2 方法 對于在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的患者，采用輸尿管損傷修補術(shù)進行治療；對于手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的患者，盡早手術(shù)治療，手術(shù)方法包括輸尿管損傷修補術(shù)、造瘺后一期手術(shù)修復(fù)以及腎切除術(shù)。術(shù)后近遠期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷均為術(shù)后隨訪獲得資料。

2 結(jié)果

治療后，患者治愈率可達100%。3例患者為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行輸尿管損傷修補術(shù)，均治愈。7例為術(shù)后近期發(fā)現(xiàn)，已于上級醫(yī)院治療，其中1例單純輸尿管插管保守治療成功，2例行一期手術(shù)修復(fù)治療，4例為腎造瘺3個月后行手術(shù)修復(fù)，現(xiàn)均已治愈。2例為術(shù)后遠期發(fā)現(xiàn)，1例造瘺后手術(shù)治療，另1例由于重度積水采用腎切除術(shù)，均治愈。

3 討論

從生理解剖結(jié)構(gòu)上來說，女性生殖系統(tǒng)與泌尿系器官是相鄰器官，因此在相關(guān)的婦產(chǎn)科手術(shù)過程中，很容易由于手術(shù)器械或者操作上的問題而對輸尿管造成損傷，從而導(dǎo)致嚴重的手術(shù)并發(fā)癥[2-3]。輸尿管損傷常見部位有子宮動脈下、子宮動脈與陰道壁連接處的遠端、漏斗骨盆韌帶及闊韌帶內(nèi)。由于損傷部位及范圍程度不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。主要的臨床表現(xiàn)包括：腰部脹痛為首發(fā)癥狀，也可出現(xiàn)切口或陰道漏尿，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎。損傷嚴重可表現(xiàn)為術(shù)后無尿。有研究指出，經(jīng)腹手術(shù)輸尿管損傷的發(fā)生率為0.4%[4]。臨床上導(dǎo)致輸尿管損傷發(fā)生的原因主要有：（1）手術(shù)中忽視了輸尿管與子宮動脈的解剖關(guān)系，盲目操作；（2）手術(shù)較深，顯露困難；（3）粘連較重、出血多等，都容易發(fā)生輸尿管損傷。這就要求手術(shù)操作者必須要對泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有很好的認識和掌握，盡可能地降低輸尿管發(fā)生醫(yī)源性損傷的幾率。

損傷如為輸尿管離斷傷或輸尿管部分裂傷，因有管腔存在并有尿液流出而易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及時修補，因為此時組織無水腫粘連，手術(shù)易行，所以術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即修復(fù)是治療的最佳時機，術(shù)后并發(fā)癥少[5]。但如為輸尿管被鉗夾、結(jié)扎或縫扎等，術(shù)者往往不易發(fā)現(xiàn)，所以延期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷較為多見。這就要求術(shù)中及時診斷輸尿管損傷，一旦發(fā)現(xiàn)有下述幾個癥狀之一，應(yīng)立即對患者輸尿管情況進行檢查。（1）可觀察到近腎端游離上段有管狀物斷端，但是沒有發(fā)生出血；（2）手術(shù)過程中觀察到輸尿管發(fā)生顯著的擴張現(xiàn)象；（3）在手術(shù)過程中可觀察到從某處流出液體，并在視野中積存。根據(jù)以上情況來確定是否發(fā)生輸尿管損傷，確診后也應(yīng)積極地采取正確的措施對患者進行處理，以免對患者造成更大的損害。

雖然輸尿管損傷可以通過臨床手術(shù)處理進行治療，但還是要以預(yù)防為主，總結(jié)以往的臨床經(jīng)驗，其預(yù)防措施主要有以下幾個方面：（1）要對盆腔解剖結(jié)構(gòu)有牢固的掌握，在手術(shù)操作中也要對泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的器官進行辨別和區(qū)分，手術(shù)視野要清晰，盡可能地避免在模糊的視野下進行手術(shù)[6-7]。（2）術(shù)前應(yīng)作靜脈腎盂造影，以了解兩腎功能和輸尿管的形態(tài)、位置。另外，在手術(shù)前可對患者插入輸尿管導(dǎo)管，并用燈照亮手術(shù)位置，這樣可以更好地對輸尿管進行辨別。（3）子宮頸與輸尿管毗鄰，容易誤傷輸尿管，針對這一問題，在進行婦科手術(shù)時，可先將膀胱推到一旁，這樣輸尿管就會自然外移，然后再對子宮進行手術(shù)操作，可降低輸尿管損傷發(fā)生率[8]。（4）對于既往有手術(shù)史、盆腔炎、子宮增大、子宮內(nèi)膜異位癥者，須考慮盆腔粘連會給手術(shù)帶來的影響，提前慎重地選擇好手術(shù)方式，不應(yīng)盲目地提倡腹腔鏡手術(shù)。

在本次患者臨床治療中均依照患者的實際情況選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方案，其中分別為輸尿管損傷修補術(shù)、單純輸尿管插管保守治療術(shù)、一期手術(shù)修復(fù)術(shù)、腎造瘺術(shù)、造瘺后手術(shù)以及腎切除術(shù)，其中通常在患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的時候，才會選擇腎切除術(shù)。本次患者的臨床手術(shù)治療均治愈。

因此，婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床診療關(guān)鍵在于盡量避免此并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)做好早期診斷和正確處理的準備，這樣有利于患者預(yù)后的改善和提高。婦產(chǎn)科手術(shù)患者容易發(fā)生輸尿管損傷，在手術(shù)過程中要盡量減少患者輸尿管損傷發(fā)生率，同時也要提高防范意識，多加檢查，以早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸尿管損傷，盡早實施患者的臨床治療，提高患者臨床治療有效性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.014

吉林 132011 吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院 （曹瑩）