張軍

B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內節(jié)育器手術中的應用

張軍

宮內節(jié)育器(IUD) 是我國女性最常用的避孕措施之一，也是一種高效、安全、使用簡捷、經(jīng)濟、可逆的避孕方法[1]。隨著絕經(jīng)后取出IUD的婦女日益增多以及IUD類型的增加和使用年限的延長，在宮腔長期內置可導致IUD部分或全部嵌入子宮肌層甚至漿膜層，嵌頓的發(fā)生率上升，大大地增加了取器難度[2]。筆者將2014年6月至2015年2月期間，我院門診取器42例患者，在B超引導下聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內節(jié)育器36例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)總結匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月一2015年2月, 在我院門診婦產(chǎn)科就診42例IUD嵌頓患者。年齡24-58歲，平均年齡(41.3±4.7)歲；放置IUD后至診斷IUD嵌頓的時間為1至32年，平均(16.8±2.7)年；其中10年以下的8例 (17.4%)，10-20 年者21例(50 %)，超過20年者11例(26.2%)，其余2例不詳；絕經(jīng)前18例，絕經(jīng)后24例，其中絕經(jīng)1年內有1例，絕經(jīng)1～2年12例，絕經(jīng)2年以上者為29例；IUD類型：T形6例，圓形12例，V型l0例，伽馬環(huán)12例，吉妮環(huán)2例；其中3例合并有子宮內膜息肉，2例為外院取環(huán)后體檢發(fā)現(xiàn)宮內節(jié)育器殘留嵌入肌層，穿透子宮肌層引起子宮穿孔者3例，12例為外院取環(huán)失敗轉入，2例患者患有子宮粘膜下肌瘤并嵌頓于肌瘤中，部分或全部嵌頓于子宮肌層的患者14例，患者均有不同程度發(fā)熱、下腹疼痛等臨床癥狀。

1.2 術前準備 患者在月經(jīng)干凈后4-8天，絕經(jīng)患者可不用限制時間。術前常規(guī)行B超及 X 線攝片，了解IUD形狀、位置，嵌入肌層的位置和深度，排除環(huán)異位。絕經(jīng)者術前連續(xù)1周應用戊酸雌二醇1 mg，在手術前晚在陰道內置入米索前列醇400ug，以達到軟化宮頸的目的，必在宮頸管內置入弗雷氏尿管擴張宮頸[3]。

1.3 手術方法 患者適度充盈膀胱后取膀胱截石位， B超檢查定位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，以2%利多卡因5 ml經(jīng)宮頸行表面麻醉。緩慢將宮腔鏡置入，仔細觀察宮頸管及官腔情況，了解IUD的形狀、位置以及嵌頓情況，初步診斷IUD完整，有無變形、斷裂、易位等，如有肌瘤，注意肌瘤與IUD之間的關系。定位后把取環(huán)鉗從操作孔伸入，對于完整、無嵌頓的環(huán)，用取環(huán)器直接勾取。對于有肌層嵌頓環(huán)右嵌頓較深者，夾住節(jié)育器的暴露部分或斷端，在B超監(jiān)護下用雙極汽化電極或電切環(huán)切開去除少許淺肌層，輕輕向左右兩側搖擺使環(huán)松動后，用止血鉗穩(wěn)妥夾住，徐徐退至宮頸口再緩慢拉出[4]。如若發(fā)現(xiàn)環(huán)有殘留或斷裂，應在宮腔鏡協(xié)助下找到殘留的游離端， 通過深入宮腔鏡操作孔，將蟹抓鉗深入宮腔，直視下夾住殘留的IUD或游離端直至完整的取出。若為宮腔粘連包裹致IUD能暴露，在B超監(jiān)護下分離粘連，暴露IUD后取出。若宮腔鏡下未見到節(jié)育器，應用B超了解IUD的位置，若完全嵌入肌層，且為殘留少部分節(jié)育器，未穿透漿膜，可選擇術后嚴密隨訪[5]。手術完畢應馬上進行盆腔攝片，確認是否有IUD殘留。手術后，患者需臥床休息3天，同時應用抗生素3至5天，每日進行會陰擦洗2次，保持外陰清潔，電切后取出IUD者給予人工周期治療2-3個月。

2.結果

2.1 術中情況 36例應用大彎鉗鉗夾或取環(huán)鉤取出，4例在B超及腹腔鏡監(jiān)護下經(jīng)陰道成功取出，11例在B超監(jiān)護下用環(huán)狀電極電切內膜及淺肌層后，用大彎鉗取出；其中有21例拉絲取出。36例手術成功者均無并發(fā)癥發(fā)生，6例術中宮腔鏡檢查：宮內未見殘留節(jié)育器，B超監(jiān)護見殘留節(jié)育器完全嵌入肌層，患者均已絕經(jīng)。

2.2 術后隨訪 有4例術后1個月復查時做B超見子宮肌層內有殘留環(huán)影，分別長約0.2 cm及0.3 cm，完全位于子宮肌層內，1例患者為圍絕經(jīng)，子宮內膜病理支持功能失調性子宮出血診斷，取環(huán)同時已行診刮術，經(jīng)調經(jīng)治療后，無不適；3例患者已絕經(jīng)，無陰道出血等不適主訴；隨訪半年至兩年無異常。其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

IUD的嵌頓不僅可發(fā)生在放置的過程中，還可發(fā)生在取出的過程中。有資料表明，取器困難的主要原因為IUD的斷裂、殘留及嵌頓[6]。導致IUD嵌頓的原因一般有以下幾方面：有反復多次刮宮史或人工流產(chǎn)，哺乳期或子宮不利條件[7]。如子宮頸管狹窄、子宮過度傾屈、畸形或瘢痕時放置IUD容易致子宮損傷；IUD的型號過大，較大的IUD放置在子宮內，時間一長對子宮造成慢性刺激，可導致內膜局部缺血壞死，加之子宮的排異收縮，如環(huán)表面或環(huán)不光滑更易使子宮內膜損傷，可使IUD嵌入子宮肌壁；絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平低，IUD相對過大，子宮萎縮，易引起嵌頓；IUD有放置時，子宮的位置不清楚，使IUD部分嵌入子宮肌層。B超監(jiān)視可以顯示IUD距漿膜層的距離和嵌頓肌層的深度，以及子宮周圍的情況，術前讓患者對手術情況有更清楚地了解和認識，從而有效減少子宮的損傷，提高取器的成功率。

4.結論

總之，為減少IUD嵌頓的發(fā)生，應嚴格掌握放置IUD指證，絕經(jīng)后及時取出IUD。若發(fā)生IUD嵌頓，應在宮腔鏡直視下取出，術中可根據(jù)IUD具體位置和嵌頓的情況，選擇應用B超或腹腔鏡監(jiān)護[8]，術畢應作為常規(guī)檢查行B超或盆腔X線片，以確定有無殘留。

參考文獻

[1]吳尚純，鄒燕.宮內節(jié)育器應用現(xiàn)狀與研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(10)：795-797.

[2]杜荷榮，夏恩蘭.絕經(jīng)后取環(huán)409例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21(31)：3938-3940.

[3]豐有吉，沈鏗，主編.婦產(chǎn)科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.263.

[4]李湘霞，張露英.圍絕經(jīng)期婦女宮內節(jié)育器滯留456例臨床干預與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(7)：1110-1112.

[5]郝焰，盧丹，盛潔，等.間苯三酚在官腔鏡手術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6)：498-501.

[6]吳學浙.絕經(jīng)后取IUD常見困難及處理[J]，實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(11)：648-649.

[7]鞏碩，郭瑞霞，雷佳，等.宮內節(jié)育器異位及嵌頓66例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(3)：220-221.

[8]曹任敏，蔣春鋒.56例宮內節(jié)育器嵌頓相關因素分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(3)：220-221.

[9]劉佳衲，代瑞娟.B超在絕經(jīng)期婦女IUD取出術中的臨床應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9(4)：424，426.

(張掖市高臺縣人民醫(yī)院甘肅張掖734000)

摘要目的： 探討經(jīng)腹B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內節(jié)育器 (IUD)的臨床價值及效果。方法： 對2014年6月一2015年2月，我院門診常規(guī)方法取節(jié)育器失敗，節(jié)育器宮內嵌頓的42例患者，應用B超聯(lián)合宮腔鏡進行治療。結果：B超引導下聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內節(jié)育器42例患者中36例成功，成功率達85.7%。手術操作時間平均18.7分鐘，出血量18.7ml(2.6-32.7ml)，36例術后無感染病例，2周后復查恢復良好。結論： B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內節(jié)育器，可提高取出的成功率，有利于提高手術的準確性，縮短手術時間，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，值得推廣。

關鍵詞B超；嵌頓宮內節(jié)育器；宮腔鏡；手術

Objective： to investigate the clinical value and effect of abdominal ultrasonic combined with hysteroscopy in removing the intrauterine device (IUD).Methods： from June 2015 to February 2014, 42 patients with birth control device were failed in our hospital outpatient routine method, and were treated by B ultrasonic combined with hysteroscopy.Results： 36 cases of intrauterine birth control device with the combined hysteroscopy were successfully and the success rate was 85.7%. The average operation time was 18.7 minutes, bleeding volume 18.7ml (2.6-32.7ml), 36 cases without postoperative infection, 2 weeks after the recovery of good. Conclusion： ultrasound combined with hysteroscopy take out embedded meal intrauterine device (IUD), and improve the success rate of removal, is propitious to improve the operation accuracy, shorten operation time, reduce complications, reduce the patient's pain, worthy of promotion.

Keywordsthe intrauterine device of intrauterine device for intrauterine intrauterine device with ultrasonic and intrauterine device

【中圖分類號】R713.9

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)15-0048-01