李春光 王松巖

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療23例良性前列腺增生癥的臨床分析

李春光 王松巖

目的 探討在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporization of the prostate，TUVP)治療前列腺良性增生癥(benign prstatic hyperplasia，BPH)的手術(shù)過(guò)程中如何減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免前列腺電切綜合征的發(fā)生（transurethral resection synpdrome，TURS）。方法 在對(duì)23例患有BPH的患者應(yīng)用TUVP的治療中使用雙側(cè)葉血供阻斷分隔切除的手術(shù)方法切除前列腺組織。結(jié)果 全組患者術(shù)中損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)TURS的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿(mǎn)意。結(jié)論 用雙側(cè)葉阻斷血供分隔切除的手術(shù)方法經(jīng)尿道切除前列腺治療BPH，操作安全、簡(jiǎn)便，能大大地降低術(shù)中出血及前列腺電切綜合征的發(fā)生。

前列腺增生癥；術(shù)中出血量；血流供應(yīng)；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

良性前列腺增生癥（benign prstatic hyperplasia，BPH），是一種前列腺中葉腺體實(shí)質(zhì)增生的慢性進(jìn)展性疾病[1]，是導(dǎo)致男性老年患者腎功能不全的誘因之一，且多數(shù)患者年齡較高，長(zhǎng)期處理不當(dāng)，可誘發(fā)患者心、腦血管疾患發(fā)作，甚至危及生命。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)是目前市級(jí)以上醫(yī)院治療BPH最常見(jiàn)的手術(shù)方法，但術(shù)中出血及TURS，一直困擾著泌尿外科醫(yī)生。如何準(zhǔn)確地實(shí)施電切手術(shù)，有效地減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，是避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究在傳統(tǒng)的TURP和TUVP手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了分隔切除阻斷前列腺血供的TUVP手術(shù)方法，即膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)切除加雙側(cè)葉分隔孤立切除來(lái)阻斷前列腺血供的方法。本研究對(duì)23例BPH患者實(shí)行雙側(cè)葉血供阻斷分隔切除的手術(shù)方法，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收納2010年1月～2014年1月長(zhǎng)春市第二醫(yī)院收治的患者23例，均為老年男性，年齡65～84歲，平均年齡(74.3±0.5)歲。70歲以上者17例（73.9%），術(shù)前經(jīng)超聲、PSA、部分患者行前列腺穿刺活檢，均診斷為BPH，其中既往明確伴有急性尿潴留病史者10例（占43.5%）；伴慢性尿潴留病史14例（占60.9%）；合并腎積水或慢性腎功不全5例（21.7%）；合并冠心病8例（占34.8%）；合并糖尿病4例（17.4%）；合并腔隙性腦梗死11例（47.8%）。平均最大尿流率（Qmax）為（4.5±2.6）mL/s。本組手術(shù)均由筆者完成。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 前完善相關(guān)理化檢查，合并其它疾病給予相應(yīng)治療，確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1周停用抗凝藥物，手術(shù)前夜及術(shù)晨清潔灌腸、術(shù)區(qū)備皮；術(shù)前8h禁食、4h禁水，術(shù)前

1h應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 應(yīng)用德國(guó)KarlStorz持續(xù)灌洗式電切鏡（F24），在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取截石位。戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，連接好電視監(jiān)視系統(tǒng)。術(shù)中以5%葡萄糖為沖洗液，合并糖尿病者術(shù)中使用3%甘露醇沖洗，沖洗液平面低于膀胱上方60cm水平。電切功率一般為120～140W，電凝功率為60～80W。尿道消毒、潤(rùn)滑后，直視下邊進(jìn)鏡邊觀(guān)察前后尿道、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱三角區(qū)、輸尿管口、膀胱內(nèi)壁等。電切首先從膀胱頸的5、7點(diǎn)開(kāi)始，切出2條從膀胱頸到精阜旁的標(biāo)志溝，寬約1cm，近端深至外科包膜，遠(yuǎn)端至精阜兩側(cè)，仔細(xì)電凝出血點(diǎn)，尤其是動(dòng)脈出血。關(guān)閉沖洗、觀(guān)察此兩處的切除及止血效果滿(mǎn)意后，切除前列腺中葉并修平膀胱內(nèi)口；然后，再于12點(diǎn)位置切出一條從膀胱頸到精阜平面的縱行深達(dá)外科包膜的標(biāo)志溝，將腺體組織分為先對(duì)孤立的兩葉。隨后，從12點(diǎn)處開(kāi)始沿著外科包膜的弧形內(nèi)表面按順時(shí)針?lè)较蛞来吻谐龔?點(diǎn)至4點(diǎn)膀胱頸與精阜之間的前列腺組織，孤立前列腺左葉，僅留4～5點(diǎn)的少量前列腺組織不切斷，于外科包膜內(nèi)表面徹底止血后，迅速切除半游離狀的左側(cè)葉；同法按逆時(shí)針?lè)较驅(qū)ΨQ(chēng)切除前列腺右側(cè)葉，精心修整精阜近端及兩側(cè)的前列腺組織，使精阜周?chē)那傲邢偌獠拷M織呈漏斗狀平整的平面，清除膀胱內(nèi)的前列腺組織碎塊，再次關(guān)閉沖洗液，在低灌注壓下電凝止血滿(mǎn)意后，膀胱內(nèi)注水，拔出電切鏡；按壓患者下腹部，排尿良好，抬手可止。留置F20～22三腔兩囊尿管，向氣囊注水30～40mL，適當(dāng)牽引尿管，安返病房，給以膀胱緩慢持續(xù)沖洗，保持尿管通暢。

2 結(jié)果

本組23例患者，與以往筆者實(shí)施的同體積的前列腺TURP相比，手術(shù)耗時(shí)均明顯縮短，歷時(shí)28～88min，平均（35±5）min；切除前列腺腺體組織49～112g，平均（78±4）g；術(shù)中出血少，僅為30～60mL，平均（39±6）mL，均無(wú)輸血；無(wú)TURS發(fā)生；全組無(wú)死亡病例，無(wú)尿失禁病例；前列腺穿孔2例，8.7%，術(shù)后10d無(wú)尿液外滲表現(xiàn)，拔出尿管，治愈出院。術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后管留置時(shí)間為2～10d，平均（3.6±0.4）d。術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡檢查證實(shí)，無(wú)尿道狹窄和再出血；術(shù)后半年患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS評(píng)分）及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL評(píng)分）均較術(shù)前有明顯改善，療效滿(mǎn)意。

3 討論

近年來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)老齡化發(fā)展，BPH的發(fā)病率也逐漸增高[3]，前列腺電切術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)也明顯增加，TURP被譽(yù)為治療前列腺增生癥的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

TUVP是在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，TURP、TUVP與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，對(duì)前列腺組織切除雖然不如傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)徹底，但足以達(dá)到解除患者排尿困難和改善患者生活質(zhì)量的目的。Berry等[6]認(rèn)為，70歲以上的患者前列腺體積或重量增長(zhǎng)一倍需要100年，故將切除前列腺5g，理論上講可將疾病進(jìn)程推延10年。在市級(jí)醫(yī)院TURP和TUVP已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，前列腺電切術(shù)的手法因術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知及手術(shù)習(xí)慣的不同而迥然不同。TUVP出血較TURP少，曾有學(xué)者[7]稱(chēng)TUVP為“無(wú)血TURP”，但事實(shí)不盡如此，由于前列腺解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，血供極其豐富，使得術(shù)中出血較多，術(shù)野不清，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，TURP和TUVP術(shù)后的并發(fā)癥及醫(yī)療事故也不斷出現(xiàn)。如何熟練掌握前列腺電切術(shù)，盡量避免術(shù)中出血、副損傷，避免前列腺電切綜合征（TURS）等，減少患者痛苦、保障患者生命安全，從而減少醫(yī)療事故，顯得尤為重要。

出血和TURS是TURP和TUVP最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)，可危機(jī)患者生命，而引起TURS的常見(jiàn)原因有：(1)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)90min；(2)前列腺包膜穿孔；(3)前列腺周?chē)o脈竇被切開(kāi)；(4)沖洗液壓力太高，沖洗液平面高于膀胱60cm；（5）沖洗液為低滲，如蒸餾水。后兩點(diǎn)與手術(shù)手法無(wú)關(guān)，國(guó)內(nèi)有人認(rèn)為[8]只需注意降低沖洗袋高度和避免使用蒸餾水，改用5%葡萄糖或3%甘露醇沖洗就可大大改善。而前3點(diǎn)需要術(shù)者不斷提高手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，才能達(dá)到。如何避免或盡量避免前3點(diǎn)，出血少，術(shù)野清晰，解剖層次清楚至關(guān)重要。如何減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，應(yīng)用5、7點(diǎn)切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的手術(shù)方法進(jìn)行TURP是一個(gè)行之有效的方法。

基于前列腺血供的解剖學(xué)特點(diǎn)：前列腺腺體的血供豐富，血管分支多數(shù)于膀胱前列腺中央溝及兩側(cè)下行前列腺包膜穿入前列腺實(shí)質(zhì)，但是前列腺血供來(lái)源主要是膀胱下動(dòng)脈(74.3%)[8]。此動(dòng)脈是前列腺增生腺體主要血運(yùn)供應(yīng)血管，在膀胱內(nèi)口的5、7點(diǎn)進(jìn)入前列腺；故先經(jīng)尿道切除此兩點(diǎn)的前列腺組織致包膜可阻斷前列腺的大部分血液供應(yīng)，如同開(kāi)放手術(shù)于5、7點(diǎn)逢扎一樣。隨之，切除了中葉，也就切斷了前列腺中央溝附近由包膜進(jìn)入前列腺組織血供，從而大大減少了術(shù)中的出血。本法首先阻斷了前列腺的大部分血流供應(yīng)，尤其是前列腺的側(cè)葉被孤立后，側(cè)葉的前列腺組織基本上處于無(wú)血管供應(yīng)的狀態(tài)，極大的降低術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，可以在低壓低流量沖洗下對(duì)前列腺組織進(jìn)行快速地的切除，使操作更簡(jiǎn)單，提高了手術(shù)速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，顯著減少了沖洗液的吸收，從而減少了TURS的發(fā)生，同時(shí)，鏡鞘摩擦損傷尿道的時(shí)間與次數(shù)也相應(yīng)減少，從而降低了術(shù)后尿道刺激癥狀，尿路感染及尿道狹窄的發(fā)生幾率；而且解剖層次清楚，減少了切穿包膜和損傷靜脈竇的幾率，沖洗液的吸收進(jìn)一步減少，大大減少了TURS的發(fā)生，從而，保障患者的生命安全，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用5、7點(diǎn)切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的TUVP手術(shù)模式治療BPH，在許多方面優(yōu)于其它經(jīng)尿道汽化電切術(shù)的手術(shù)方法：（1）解剖層次清楚，出血少，術(shù)野清晰，易于學(xué)習(xí)和掌握；（2）手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少了前列腺電切綜合征的發(fā)生；（3）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)也面臨同樣的問(wèn)題，故5、7點(diǎn)切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的手術(shù)模式也同樣適用于經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)。目前，對(duì)BPH的治療尚未發(fā)現(xiàn)有完美的治療方案，本研究開(kāi)展的病例有限，隨訪(fǎng)不足，缺乏更遠(yuǎn)期的療效判定。

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Objective To investigate or study how to reduce the bleeding,to shorten the operative time and to avoid TURS during the operation of using TUVP to treat BPH. Methods In 23 cases of patients with BPH were all treated by TUVP of removing the prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate. Results Less injury and bleeding during the operation,faster recovery and no TURS after the operation.The results were satisfactory. Conclusion It is safe,convenient,less blooding and TURS, by using TUVP of removing prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate to treat BPH.

Prostatic hyperplasia; Blood loss during surgery; Supply blooding; Transurethral vaporization of the prostate

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.016

吉林 130062 長(zhǎng)春市第二醫(yī)院外二科 （李春光） 130021 吉林省人民醫(yī)院腎病科（王松巖）

李春光 E-mail：85722762@qq.com