梁珍萍 胡玉玲

子宮肌瘤手術(shù)治療新進(jìn)展

梁珍萍 胡玉玲

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，好發(fā)于育齡婦女，其手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。子宮切除術(shù)包括陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)腹部子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)。子宮剔除術(shù)包括經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。不同術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)，因此在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者個(gè)體情況，再選擇適宜的手術(shù)方式。

子宮肌瘤；子宮切除術(shù)；腹腔鏡；宮腔鏡；子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，其在女性人群中發(fā)生率為20%～30%，其中育齡婦女占30%～50%，而在不孕婦女中發(fā)生率更高[1-2]。目前，子宮肌瘤的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。而非手術(shù)療法存在安全性差、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，因此，手術(shù)治療仍是子宮肌瘤的首選方法。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道，在1998～2002年，美國共有120萬婦女因患子宮肌瘤而行手術(shù)治療，其中行子宮切除術(shù)者占84.4%(18.1%行部分子宮切除術(shù))，行肌瘤剔除術(shù)占12.3%[3]。近年來，腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑手術(shù)的技術(shù)得到了極大進(jìn)展，使肌瘤手術(shù)創(chuàng)傷性更小。本研究通過全面地闡述了子宮肌瘤的不同手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)，以期為了子宮肌瘤患者選擇合適的手術(shù)治療方式，供臨床醫(yī)生作為參考。

1 子宮切除術(shù)及其分類

子宮切除術(shù)適合于那些有手術(shù)指征、無生育要求的患者。主要包括全子宮切除術(shù)、部分子宮切除術(shù)及筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可經(jīng)開腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡途徑進(jìn)行。經(jīng)腹途徑子宮切除術(shù)是臨床最常見的一種手術(shù)方式，特別是在子宮體積＞孕14周、盆腔粘連嚴(yán)重等情況下，由于開腹手術(shù)視野顯露充分、易于操作，因此是降低手術(shù)并發(fā)癥最佳術(shù)式[4]。但開腹途徑手術(shù)切除子宮創(chuàng)傷大，對(duì)腹腔臟器影響大，術(shù)后恢復(fù)慢。自上世紀(jì)80年代之后，腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑子宮切除術(shù)得到了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的關(guān)注。近年來，隨著腹腔鏡和陰式手術(shù)的發(fā)展，部分開腹子宮切除術(shù)已被替代。

1.1 陰式子宮切除術(shù) 陰式子宮切除術(shù)具有腹部無瘢痕，對(duì)腹腔臟器影響小，術(shù)后疼痛輕，腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)快，且醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)操作受空間限制，使處理附件時(shí)難度較大[5]。因此，術(shù)前評(píng)估陰道彈性和容量、子宮大小、活動(dòng)度，是否伴有附件疾患等對(duì)提高陰式手術(shù)成功率極其重要。研究表明，子宮體積小于14～16周時(shí)，重量低于600～700g，行陰道子宮切除術(shù)是安全的[6]。陰式子宮切除術(shù)適用于合并陰道壁膨出、子宮脫垂的患者。但合并子宮內(nèi)膜異位癥、有盆腔手術(shù)史、盆腔炎癥、附件疾患以及子宮闊韌帶肌瘤患者經(jīng)陰道子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，故不宜選用該術(shù)式。

1.2 經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù) 經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)創(chuàng)傷性更小，且能更充分地暴露腹腔和盆腔。腹腔鏡途徑子宮切除術(shù)只需腹部極小的切口即可完成手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)與陰道手術(shù)相似；腹腔鏡還可放大手術(shù)術(shù)野，且能較準(zhǔn)確地識(shí)別輸尿管，更易接近陰道和直腸，有利于徹底止血和清除血塊[7]。然而腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用昂貴，對(duì)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高，因此一定程度限制了該術(shù)式在子宮切切除術(shù)中的應(yīng)用。對(duì)于子宮體積大于14孕周且伴有貧血的子宮肌瘤患者，可應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)治療，待子宮體積縮小、停經(jīng)及糾正貧血后，再行腹腔鏡子宮切除術(shù)或陰式子宮切除術(shù)能獲得較滿意的療效[8]。

2 子宮肌瘤剔除術(shù)

對(duì)大多數(shù)育齡期、有生育要求的子宮肌瘤患者，除了肌瘤惡化外，肌瘤剔除術(shù)是最合適的治療方法[9]。肌瘤剔除術(shù)與子宮切除術(shù)相似，有經(jīng)腹、陰道及腹腔鏡途徑三種術(shù)式，黏膜下肌瘤可行宮腔鏡手術(shù)。

2.1 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM) TAM適用于有手術(shù)指征且有生育要求的年輕子宮肌瘤患者。該術(shù)式不受肌瘤大小、位置及數(shù)量的影響，故對(duì)特殊位置的肌瘤、多發(fā)性肌瘤、復(fù)發(fā)肌瘤及子宮體積＞12周的子宮肌瘤，應(yīng)首選TAM。

2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的更新完善，縫合技術(shù)的提高，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)已成為目前肌瘤剔除術(shù)重要術(shù)式之一。目前，對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)的適應(yīng)證尚存爭議，該術(shù)式的療效主要與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。但通常認(rèn)為，腹腔鏡子宮剔除術(shù)適用于以下子宮肌瘤[10]：(1)漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；(2)單發(fā)、大小為7～10cm的肌壁間子宮肌瘤；(3)3～4個(gè)直徑≤6cm的肌壁間子宮肌瘤。腹腔鏡手術(shù)的禁忌證為數(shù)量＞4個(gè)的粘膜下的肌瘤、宮頸肌瘤及大小超過10cm的肌壁間肌瘤。腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)成功率達(dá)98.5%，另外1.5%中轉(zhuǎn)行開腹肌瘤剔除術(shù)[11]。肌瘤數(shù)目過多或直徑過大會(huì)增加術(shù)中操作難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加失血量，從而使患者創(chuàng)傷增加，嚴(yán)重者需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；另外可能殘留肌瘤病灶而增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，或影響子宮肌層的愈合，增加了孕期子宮破裂的概率[12]。因此，在行腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)前，綜合評(píng)估肌瘤大小、病灶位置，同時(shí)根據(jù)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的要求選擇適宜的術(shù)式。腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)嚴(yán)密縫合能有效減少術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)是指用腹腔鏡剔除肌瘤后，再經(jīng)腹壁小切口縫合切口。該術(shù)式更適用于直徑較大的前壁子宮肌瘤和較深位置的肌壁間肌瘤。近期有研究者試圖采用無氣腹腔鏡下剔除直徑較大的子宮肌瘤，且獲得了滿意的效果。相對(duì)與氣腹腹腔鏡，無氣腹腔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)[13]：(1)無CO2灌注的相關(guān)并發(fā)癥；(2)操作器械與開腹手術(shù)相同，操作簡單，容易縫合；(3)縮短手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用；(4)還可剔除大小超過8cm的肌瘤。但由于無氣腹壓迫小血管，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，無氣腹腹腔鏡輔助可順利剔除大小10～20cm的肌瘤，具有較高的安全性，因而也可能成為巨大肌瘤的微創(chuàng)術(shù)式[14]。

2.3 陰式子宮肌瘤剔除術(shù) 目前，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用并不廣泛，由于該術(shù)式操作空間小，因此僅適用于陰道較寬松，子宮活動(dòng)度好、無盆腔粘連，數(shù)量≤2個(gè)、直徑＜7cm的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤[15]。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)同時(shí)局部陰式手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[11]:通過用手觸摸發(fā)現(xiàn)殘留的小肌瘤，直視下縫合能更徹底關(guān)閉瘤腔，降低費(fèi)用。因此，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是剔除中小肌瘤最佳術(shù)式，適合于各基層醫(yī)院開展。

3 宮腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)

宮腔鏡治療子宮肌瘤自1970年代由Neuwrith首次提出。研究顯示，宮腔鏡下剔除子宮肌瘤是治療黏膜下肌瘤最理想術(shù)式。該術(shù)式適應(yīng)證為子宮≤6周，≥3cm且突出宮腔內(nèi)的肌瘤[16]。宮腔鏡下手術(shù)可切除肌瘤的大小主要受累及肌層深度的影響。當(dāng)肌瘤大于3cm、侵及肌層超過50%時(shí)，宮腔鏡手術(shù)難度較大，甚至可能無法一次性徹底切除。近期有研究表明，宮腔鏡手術(shù)后有粘膜下肌瘤殘留時(shí)，隨訪1、2、3年內(nèi)無需二次手術(shù)者分別占70.2%、54.8%、44．2%，且再次手術(shù)與術(shù)前肌瘤大小明顯相關(guān)，該研究同時(shí)指出，部分宮腔鏡術(shù)后殘留肌瘤病灶者可選擇術(shù)后期待治療[17]。為了降低子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，通常需要在超聲及腹腔鏡輔助下完成宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)了解宮腔鏡、肌瘤及子宮壁間的關(guān)系，從而利于手術(shù)操作，控制切割深度，防止子宮穿孔。

宮腔鏡手術(shù)可伴子宮穿孔、宮頸撕裂、出血及水中毒等并發(fā)癥。因此，術(shù)前充分評(píng)估，謹(jǐn)慎操作，監(jiān)測體液平衡以確保宮腔鏡手術(shù)的安全性，并減少手術(shù)時(shí)間，切開肌層不宜過深，必要時(shí)適當(dāng)使用縮宮素。GnRHa可明顯縮小肌瘤他體積和降低出血量，有利于子宮肌瘤剔除術(shù)順利完成，但由于術(shù)中肌瘤層次模糊極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

4 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)

腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)是近年來出現(xiàn)的子宮肌瘤治療方法，其作用機(jī)理與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相似[18]。操作方法：在腹腔鏡下剝離兩側(cè)子宮動(dòng)脈，電凝并切斷；也有以可吸收血管夾夾閉阻斷子宮動(dòng)脈的報(bào)道[19]。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可防止腹股溝血腫、誤栓其他血管、暴露于放射性下等并發(fā)癥的發(fā)生，較子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)疼痛較輕，費(fèi)用顯著減少[20]。目前，有關(guān)子宮肌瘤術(shù)對(duì)術(shù)后受孕、分娩方面的影響缺乏足夠的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，有研究報(bào)道21例有生育要求的患者經(jīng)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后，9例(42.9%)成功妊娠，但早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加[21]。已有許多研究認(rèn)為，腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤的治療可獲得較好的療效，可作為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的替代療法[22]。

綜上所述，子宮肌瘤主要采用手術(shù)治療，其術(shù)式有多種，且各具優(yōu)缺點(diǎn)，故應(yīng)結(jié)合手術(shù)操作者自身能力及患者具體情況，充分全面進(jìn)行評(píng)估，做到針對(duì)性個(gè)體化治療。目前，微創(chuàng)治療已成為外科手術(shù)的一種理念，選擇最適合手術(shù)模式即為微創(chuàng)，不可盲目地追求微創(chuàng)而不考慮患者個(gè)體情況，以至于導(dǎo)致療效比預(yù)期差。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.006

廣西 545600 廣西鹿寨縣婦幼保健院 （梁珍萍 胡玉玲）