羅世洪 肖金剛,2 孫黎波 張力 曾梁楠 夏德林 周航宇 張磊

1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室；3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，瀘州 646000

口底癌是最常見(jiàn)的口腔頜面部惡性腫瘤之一，目前的治療方法仍是以腫瘤根治性切除術(shù)為主的綜合治療。隨著功能性外科理念的深入，口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后缺損的修復(fù)重建日益受到重視。

隨著顯微外科技術(shù)的完善和各種修復(fù)重建技術(shù)的應(yīng)用，血管化的游離肌皮瓣移植逐步成為了修復(fù)頭頸部缺損最常用的方式[1]。由于股前外側(cè)肌皮瓣（anterolateral thigh myocutaneous flap，ALTMF）較傳統(tǒng)的游離肌皮瓣具有血供可靠、組織量大、供區(qū)并發(fā)癥少、受區(qū)外形與功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為修復(fù)重建頭頸部軟組織缺損最理想的供瓣之一[2-3]。股前外側(cè)肌皮瓣屬于穿支皮瓣，而人體股前外側(cè)區(qū)穿支血管位置及走行常存在個(gè)體差異[4]，術(shù)前血管穿支的精確定位是穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)成功的關(guān)鍵。2010年7月—2014年6月，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科對(duì)16例中晚期口底癌患者術(shù)前采用CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）行旋股外側(cè)動(dòng)脈（lateral circumflex femoral artery，LCFA）及穿支血管的定位，在施行口底癌根治性切除術(shù)的同期運(yùn)用游離股前外側(cè)肌皮瓣行軟組織缺損的修復(fù)重建，取得了滿意效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2010年7月—2014年6月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科對(duì)收治的16例中晚期口底癌患者，在施行口底癌根治性切除術(shù)同時(shí)運(yùn)用游離股前外側(cè)肌皮瓣行軟組織缺損的修復(fù)重建。16例患者中，男12例，女4例；年齡45～71歲，平均54.2歲；病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌；缺損修復(fù)區(qū)域?yàn)榭诘?例，口底-舌10例，全舌-全口底2例；T3N0M0期7例，T3N1M0期2例，T3N2M0期2例，T4N0M0期1例，T4N1M0期3例，T4N2M0期1例。

1.2 治療方法

術(shù)前應(yīng)用CTA定位旋股外側(cè)動(dòng)脈及穿支血管。手術(shù)分上下兩組同時(shí)進(jìn)行。上組按腫瘤外科原則行原發(fā)灶根治性切除、頸淋巴清掃術(shù)及受區(qū)血管的預(yù)備。下組行游離股前外側(cè)肌皮瓣制備、血管吻合及口底癌術(shù)后缺損的修復(fù)重建。

1.2.1 原發(fā)灶根治性切除、頸淋巴清掃及受區(qū)血管的準(zhǔn)備 根據(jù)口底癌的TNM分期行頸淋巴清掃術(shù)，視術(shù)中情況保留頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈、頸外靜脈或面總靜脈，作為受區(qū)血管備用。按惡性腫瘤手術(shù)切除原則，距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm切除口底組織及累及的舌；若病變已侵及下頜骨舌側(cè)黏骨膜，行下頜骨節(jié)段性切除、重建鈦板植入修復(fù)。

1.2.2 股前外側(cè)穿支血管定位及肌皮瓣的設(shè)計(jì) 術(shù)前利用Philips 256排螺旋CT系統(tǒng)及碘普羅胺對(duì)比劑于患者雙側(cè)髂嵴上緣至髕骨下緣行CTA，以此來(lái)定位肌皮瓣所需穿支血管，并利用計(jì)算機(jī)模擬制取穿支皮瓣（圖1）；以術(shù)前CTA所定位穿支血管的體表投影點(diǎn)為中心，以穿支血管來(lái)源的動(dòng)脈（此動(dòng)脈可為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支）為長(zhǎng)軸，參考術(shù)區(qū)缺損范圍個(gè)體化設(shè)計(jì)所需的肌皮瓣。

圖1 CTA定位股前外側(cè)穿支血管并計(jì)算機(jī)模擬制取肌皮瓣Fig 1 The suitable cutaneous perforator(white arrow)was selected by CTA and ALTMF were planned by computer simulation

1.2.3 股前外側(cè)肌皮瓣的制備要點(diǎn) 先切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣達(dá)深筋膜下層，在闊筋膜深面找到并分離股直肌與股外側(cè)肌，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈及術(shù)前定位所需降支；參考術(shù)前CTA圖像于股外側(cè)肌表面與闊筋膜之間找到所需穿支穿出點(diǎn)并以此點(diǎn)為軸心，根據(jù)設(shè)計(jì)的肌皮瓣切開(kāi)皮瓣邊緣達(dá)闊筋膜深面；利用術(shù)前定位穿支位置及走行，結(jié)合術(shù)中口底缺損組織量制作個(gè)體化肌皮瓣；沿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管自上而下解剖分離，同時(shí)沿穿支逆行追蹤，直至降支與穿支有明確的連續(xù)（有時(shí)穿支血管不是來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈，這時(shí)以穿支來(lái)源血管為蒂）；逐步切斷肌皮瓣外側(cè)緣的股外側(cè)肌，于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和穿支血管匯合處遠(yuǎn)端1.0 cm處結(jié)扎切斷降支；于股直肌深面向近心端分離足夠長(zhǎng)的血管蒂進(jìn)而完成肌皮瓣的制備。

1.2.4 缺損修復(fù)及血管吻合 移植皮瓣就位，根據(jù)受區(qū)缺損再行具體修整，然后將肌皮瓣縫合數(shù)針于缺損處定位，解剖修剪血管蒂和受區(qū)血管，在顯微鏡下使用9-0無(wú)損傷縫合線端端吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與受區(qū)動(dòng)脈（甲狀腺上動(dòng)脈、面動(dòng)脈），待確認(rèn)有動(dòng)脈灌注后選擇靜脈回流強(qiáng)度高的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支伴行靜脈與受區(qū)靜脈（頸外靜脈、面總靜脈）吻合；勒血試驗(yàn)3次確認(rèn)靜脈回流通暢，觀察15 min，確認(rèn)游離肌皮瓣血運(yùn)正常；徹底止血并將移植肌皮瓣與受區(qū)分層縫合固定，全程注意避免血管蒂扭曲。于肌皮瓣與創(chuàng)面之間、頸清掃創(chuàng)面下，在避開(kāi)吻合血管蒂的前提下各置負(fù)壓引流管1根。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥、頭頸部制動(dòng)7 d，術(shù)后24 h內(nèi)通過(guò)每半小時(shí)觀測(cè)1次皮瓣的顏色、皮紋、皮溫、質(zhì)地、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)移植肌皮瓣的血運(yùn)情況，24 h后每小時(shí)觀察記錄1次；術(shù)后第4天起每2 h記錄1次。若發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)有障礙，應(yīng)立即處理，必要時(shí)行手術(shù)探查。同時(shí)密切觀察頸部負(fù)壓引流的通暢情況、負(fù)壓大小及引流物性狀。術(shù)后3 d內(nèi)用地塞米松減輕局部水腫，術(shù)后7 d內(nèi)每日靜滴低分子右旋醣酐500 mL、肌注罌粟堿30 mg解痙，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用7 d抗生素。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)均獲得成功，股前外側(cè)肌皮瓣切取面積6.0 cm×8.0 cm～8.5 cm×12.0 cm，術(shù)前CTA定位的穿支血管與術(shù)中所見(jiàn)完全吻合。2例患者肌皮瓣移植后吻合1根靜脈回流不暢改為吻合2根靜脈，其余患者均吻合1根靜脈。所有股前外側(cè)肌皮瓣移植手術(shù)均獲成功，術(shù)后肌皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)1例出現(xiàn)肌皮瓣壞死。1例患者術(shù)后受區(qū)出現(xiàn)頜下漏口、感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合，其余創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。所有患者供區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙。

術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，所有患者的口底、舌外形均恢復(fù)良好，張口度理想，吞咽及語(yǔ)言功能滿意，供區(qū)無(wú)明顯的后遺癥，腫瘤局部無(wú)復(fù)發(fā)，其中1例患者（T4N2M0期）在術(shù)后10個(gè)月因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。

典型病例：患者李某某，男，49歲，2011年6月因“口底菜花狀新生物1年”入院，臨床診斷為口底高分化鱗狀細(xì)胞癌（T4N1M0期）（圖2A）。完善相關(guān)輔助檢查、排除手術(shù)禁忌證后行“右側(cè)根治性頸淋巴清掃術(shù)、左側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)、口底癌擴(kuò)大切除術(shù)、4/5舌切除術(shù)（僅留舌根部約1 cm）、口底肌全切術(shù)、C6至D6對(duì)應(yīng)下頜骨節(jié)段性切除術(shù)、重建鈦板植入術(shù)、右股前外側(cè)肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)”，術(shù)中根據(jù)缺損情況個(gè)體化設(shè)計(jì)并制取合適的股前外側(cè)肌皮瓣（圖2B、2C），移植于口底及舌缺損處，肌皮瓣的動(dòng)靜脈分別與左側(cè)頜外動(dòng)脈、頸外靜脈端端吻合（圖2D、2Ε）。術(shù)后移植肌皮瓣血運(yùn)正常，受、供區(qū)創(chuàng)口均愈合良好。術(shù)后病理結(jié)果示口底高分化鱗狀細(xì)胞癌、右頜下有2枚淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后3年復(fù)查，局部未見(jiàn)復(fù)發(fā)；再造舌有一定活動(dòng)度，發(fā)音含糊，但能聽(tīng)懂；口底外形及功能滿意，口底肌皮瓣未見(jiàn)明顯萎縮，能進(jìn)流質(zhì)飲食，吞咽功能正常（圖2F、2G）。

圖2 股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)中晚期口底癌術(shù)后組織缺損典型病例Fig 2 Typical case of reconstruction of tissue defects after the resection of middle-late stage carcinoma of mouth floor with the ALTMF

3 討論

對(duì)于口底癌這類威脅人類生命的惡性腫瘤，以根治性手術(shù)為主的綜合治療仍是目前首選的治療方案。根治性手術(shù)必然造成一定的組織缺損，近年來(lái)隨著功能性外科的發(fā)展，如何進(jìn)行缺損的修復(fù)重建自然成為口腔頜面部惡性腫瘤根治性手術(shù)的重要步驟，直接關(guān)系到手術(shù)成敗[5]。各種帶蒂或游離組織瓣被應(yīng)用于重建口底的外形和功能，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的不斷成熟和推廣，游離肌皮瓣移植逐漸成為修復(fù)口底癌術(shù)后軟組織缺損的主要方式。股前外側(cè)肌皮瓣因其相比于前臂皮瓣等游離皮瓣的顯著優(yōu)勢(shì)，已成為目前應(yīng)用于口底癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)最常用的游離肌皮瓣。

股前外側(cè)肌皮瓣移植術(shù)前穿支血管位置及走形的確定是該手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。旋股外側(cè)動(dòng)脈分支變異較多，0.89%患者的穿支血管缺如[6]，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中探查較盲目，有時(shí)可能會(huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致皮瓣移植失敗。目前定位穿支血管的方法較多，但國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一有效的方法。彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultrasound，CDS）是現(xiàn)在臨床上定位穿支血管最常用的方法[4]，其定位穿支血管的準(zhǔn)確率較高且無(wú)輻射。CDS檢測(cè)血管穿支位置的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和靈敏度分別為89.4%和94.4%[7-8]，但CDS定位血管穿支的準(zhǔn)確性很大程度上依賴于醫(yī)生的操作技術(shù)水平和專業(yè)的讀片，具有很大的主觀性，而且在穿支血管的立體成像上存在缺陷[9]，判斷小于5 mm細(xì)小穿支血管的靈敏度和準(zhǔn)確度較低，存在假陽(yáng)性或假陰性，也無(wú)法對(duì)皮瓣的血管分布、血供范圍進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究，不建議單獨(dú)用于穿支血管的定位[10]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）雖可精確定位穿支血管，但其耗時(shí)長(zhǎng)，且為侵入性操作，現(xiàn)已很少應(yīng)用于穿支血管定位。CTA在血管三維可視化方面可以與DSA相媲美，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心臟、肝、腎等臟器血管的評(píng)估，但在皮瓣移植術(shù)前評(píng)估方面的研究不多，應(yīng)用于股前外側(cè)肌皮瓣血管穿支的研究罕見(jiàn)報(bào)道。CTA能準(zhǔn)確判定旋股外側(cè)動(dòng)脈及其穿支血管的解剖位置、數(shù)量、管徑、走行等是否滿足手術(shù)要求，可顯示管徑大于0.3 mm的穿支血管，可定位穿支血管穿出深筋膜位置的體表投影點(diǎn)，并在患者體表標(biāo)記[11]。本研究亦證實(shí)CTA可精確定位穿支血管，并且能計(jì)算機(jī)模擬制取穿支肌皮瓣，指導(dǎo)術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中操作，根據(jù)穿支血管的供血部位逆向切取穿支肌皮瓣（先解剖出穿支，再向深部追蹤解剖），而不必明確該穿支血管的來(lái)源（即使不是來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈亦可）。

股前外側(cè)肌皮瓣應(yīng)用于口底癌術(shù)后缺損修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）血供豐富，可切取面積大，能提供充足的組織量，可有效地修復(fù)口底及其鄰近組織結(jié)構(gòu)的缺損[12]。2）血管蒂長(zhǎng)，血管管徑與受區(qū)血管管徑吻合，血供可靠，抗感染能力強(qiáng)，適合口腔內(nèi)缺損修復(fù)[2]。3）皮瓣制取靈活，可根據(jù)患者缺損區(qū)情況制備個(gè)體化的游離肌皮瓣，制備成一蒂雙瓣或多瓣、皮瓣與肌瓣嵌合瓣、蝶狀肌皮瓣等，以用于移植修復(fù)頭頸部復(fù)合缺損[5,13-17]。4）供區(qū)遠(yuǎn)離受區(qū)，術(shù)中無(wú)需改變體位，術(shù)中上下兩組可同時(shí)操作從而節(jié)省手術(shù)時(shí)間。5）供區(qū)位置隱蔽，術(shù)后美觀影響小，取瓣時(shí)不必犧牲主干血管、神經(jīng)，對(duì)供區(qū)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能影響甚小，且絕大多數(shù)創(chuàng)口可直接縫合，患者接受度較高。6）術(shù)中由于供區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及位置變異而無(wú)法制取合適的股前外側(cè)肌皮瓣時(shí)，常可于同一供區(qū)制取股前內(nèi)側(cè)肌皮瓣或闊筋膜張肌皮瓣作為替代[18-20]。7）可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行皮瓣的感覺(jué)功能重建或橋接修復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。8）旋股外側(cè)動(dòng)脈降支狹窄率與周圍血管疾病無(wú)關(guān)[21]。

為提高手術(shù)成功率和患者術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）術(shù)前全面準(zhǔn)確的診斷十分必要，術(shù)前可行正電子發(fā)射體層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PΕT/CT）來(lái)判斷患者是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方式[22]。2）股前外側(cè)肌皮瓣適用于中、晚期口底癌，需行口底全切除或次全切除、組織缺損大需要足夠的組織量修復(fù)者。3）由于穿支血管存在一定程度的變異，術(shù)前應(yīng)對(duì)肌皮瓣供區(qū)行CTA以明確供區(qū)穿支血管數(shù)目、管徑及走行，從而提高準(zhǔn)確率及節(jié)約手術(shù)時(shí)間。4）旋股外側(cè)動(dòng)脈常伴行兩條靜脈，術(shù)中吻合血管時(shí)建議先行動(dòng)脈吻合，確認(rèn)有動(dòng)脈灌注后檢查靜脈回流的強(qiáng)度，然后選擇合適的靜脈吻合，必要時(shí)吻合兩條靜脈。5）對(duì)腫瘤的根治性切除、受區(qū)創(chuàng)面的徹底止血、移植肌皮瓣與受區(qū)的嚴(yán)密縫合、術(shù)后科學(xué)的護(hù)理治療及對(duì)移植皮瓣進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)都是手術(shù)成功的必要條件。6）有下頜骨節(jié)段性缺損者一期可用重建鈦板修復(fù)，隨訪3年腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)者再采用髂骨肌瓣或腓骨肌瓣行二期整復(fù)。

股前外側(cè)肌皮瓣可以為中晚期口底癌術(shù)后組織缺損的修復(fù)重建提供豐富的組織量，能很好地恢復(fù)口底癌患者術(shù)后口底及舌的形態(tài)和功能，且術(shù)后供肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能幾乎無(wú)損傷，可較好地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。股前外側(cè)肌皮瓣在口底癌術(shù)后缺損的修復(fù)重建中具有良好的應(yīng)用前景。CTA對(duì)穿支血管的定位精確度高，且能計(jì)算機(jī)模擬制取穿支肌皮瓣，大大提高了股前外側(cè)肌皮瓣制取的成功率，對(duì)股前外側(cè)肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)有較高的臨床價(jià)值。

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