任振虎 吳漢江 譚宏宇 王鎧 龔朝建 張勝 劉金兵 朱兆夫

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海 200011；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410011

口腔頜面部在美觀和功能方面都有極其重要的地位，該區(qū)域的缺損如不及時修復(fù)或修復(fù)效果不良，不僅會導(dǎo)致語音不良、咀嚼和吞咽障礙等功能障礙，還將導(dǎo)致毀容以及由此引發(fā)的心理問題。局部鄰位皮瓣或帶蒂皮瓣是過去修復(fù)頜面部組織缺損最常用的方法[1-2]。隨著游離皮瓣及顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，各種游離皮瓣已經(jīng)成為修復(fù)頜面部缺損最常用的手段。游離皮瓣不僅可以良好地恢復(fù)患者外形及切除組織的功能，而且可以修復(fù)頜面部各種巨大、復(fù)雜的缺損[3]。用于修復(fù)口腔頜面部的理想游離皮瓣應(yīng)具備制備簡單、血管解剖恒定、組織類型多樣且組織量豐富、供區(qū)并發(fā)癥少、血管蒂管徑與頸部及頜面部血管徑匹配[4]。近30年來，各國學(xué)者們?yōu)榱藢ふ业叫迯?fù)頜面部缺損的最佳皮瓣供區(qū)，做了很多工作：腹直肌皮瓣已經(jīng)成為修復(fù)口腔頜面部缺損最常用的游離皮瓣之一，特別是在缺損范圍較大，所需軟組織量較多時[5]；前臂皮瓣也是最常用的游離皮瓣，因其制備簡單、成活率高、皮瓣柔軟度好等優(yōu)點，該皮瓣深受眾多外科醫(yī)生的青睞[6]。股前外側(cè)肌皮瓣系Song等[7]首先應(yīng)用的，修復(fù)的范圍已遍及頭頸、軀干與四肢[8-12]。該皮瓣具有血管蒂長、徑粗，穿支血管豐富，供皮面積大，部位隱蔽，帶有感覺神經(jīng)，不犧牲肢體主要血管，皮瓣切取后對供區(qū)功能和外形影響小等優(yōu)點。并且可以制備成穿支皮瓣[13]、脂肪瓣[14]、筋膜瓣[15]、肌肉瓣[16]及各種嵌合皮瓣[17]等，現(xiàn)已成為修復(fù)頭頸部、四肢、軀干等部位缺損的常用皮瓣之一。但是股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面外科中的應(yīng)用價值，一直沒有得到廣泛的認(rèn)可。大樣本量的股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中應(yīng)用的相關(guān)報道更是少見。

本文回顧了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科自2002年2月—2013年6月間進行了股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的患者1 185例（1 212塊皮瓣）。對該皮瓣的應(yīng)用范圍、制備方法、受區(qū)血管處理技巧、皮瓣供區(qū)并發(fā)癥以及患者術(shù)后生存質(zhì)量等方面進行總結(jié)。進一步探討股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面部的應(yīng)用價值及其優(yōu)缺點。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2002年2月—2013年6月間在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科住院，因腫瘤切除或外傷導(dǎo)致缺損，并進行股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)的患者1 185例（1 212塊皮瓣）。其中男904例，女281例。年齡6～82歲，平均年齡51.2歲。1 212塊皮瓣的應(yīng)用部位：舌776塊，頰229塊，軟腭及咽側(cè)95塊，口底57塊，顴顳部7塊，頦部9塊，腮腺區(qū)13塊，頸部26塊。缺損的原因：腫瘤根治后缺損1 204塊，創(chuàng)傷缺損3塊，面部畸形5塊。單葉瓣1 015塊，一蒂多島瓣197塊，其中攜帶髂骨的一蒂多島皮瓣1塊。單皮瓣最大面積28 cm×12 cm，最小3 cm×2 cm。術(shù)后隨訪患者1 092例，隨訪時間為5～84個月，平均32.6個月。記錄并統(tǒng)計患者的基本資料、缺損部位、皮瓣的面積及類型、受區(qū)血管的處理方法、供區(qū)并發(fā)癥、患者術(shù)后生存質(zhì)量等情況。

1.2 手術(shù)方法

以髂髕連線作為參照線，在該參考線內(nèi)側(cè)2 cm處做一與之平行的線即切口線。同時根據(jù)制備皮瓣的寬度，調(diào)整切口線與參考線的距離。即皮瓣較寬時，切口線向內(nèi)側(cè)移動；皮瓣較窄時，切口線向外側(cè)移動。切開皮膚、皮下組織及闊筋膜等，在股前外側(cè)區(qū)尋找可靠穿支。根據(jù)缺損對皮瓣厚度要求的不同，選擇上份或下份的穿支。術(shù)前行多普勒定位穿支位置可以使尋找穿支更加容易。逆行解剖穿支血管及血管蒂，將血管蒂解剖至合適長度，解剖血管蒂的同時，分離與其伴行的股外側(cè)及運動神經(jīng)，并加以保留。根據(jù)修復(fù)需要切取不同大小及形狀的皮瓣，并可攜帶不同組織量的闊筋膜。在穿支或血管蒂周圍攜帶不同量肌肉組織，用于填塞死腔。修復(fù)復(fù)雜缺損時，還可利用旋股外側(cè)動脈含多個穿支的特點，制備含獨立脂肪瓣、筋膜瓣、肌肉瓣甚至髂骨等的一蒂多島復(fù)合組織瓣（圖1）。

圖1 帶髂骨瓣的股前外側(cè)肌皮瓣Fig 1 A multi-island pedicle and one of which carries the iliac

皮瓣制備完成的供區(qū)創(chuàng)面，采用直接拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)面。當(dāng)切取的皮瓣較寬或拉攏縫合張力過大，創(chuàng)面較寬，需植游離皮瓣時，可在皮瓣制備區(qū)域上份或下份的股前外側(cè)區(qū)切取全厚皮片，無需增加新的供皮區(qū)。還可利用旋股外側(cè)動脈含多個穿支的特點，在創(chuàng)面上方制備帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣或闊筋膜張肌皮瓣，行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。

吻合血管時，常規(guī)選擇甲狀腺上動脈作為首選受區(qū)動脈，其次為面動脈、舌動脈或頸橫動脈等。頸內(nèi)靜脈及其屬支為首選的受區(qū)靜脈，其次為頸外靜脈或頸前靜脈。對于懷疑頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需切除上段頸內(nèi)靜脈的患者，可將殘留頸內(nèi)靜脈近心端行縱向縮縫后，與皮瓣回流靜脈行端端吻合。當(dāng)血管蒂長度不足，可利用淺靜脈進行橋接吻合以延長血管蒂長度。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0軟件包分析實驗數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 212 塊股前外側(cè)肌皮瓣成活1 176塊，皮瓣術(shù)后發(fā)生血管危象55塊，經(jīng)探查及相應(yīng)處理后完全成活19塊，壞死36塊，皮瓣成活率97.0%（1 176/1 212）。

比較吻合兩根靜脈與只吻合一根靜脈皮瓣發(fā)生靜脈危象的情況。1 091塊皮瓣吻合2根靜脈，靜脈危象39塊，靜脈危象發(fā)生率3.6%（39/1 091），其中壞死26塊，搶救成功13塊，搶救成功率為33.3%（13/39），因靜脈危象導(dǎo)致的皮瓣壞死率為2.4%（26/1 091）。121塊吻合1根靜脈，靜脈危象7塊，靜脈危象發(fā)生率5.8%（7/121），其中壞死2塊，搶救成功5塊，搶救成功率為71.4%（5/7），因靜脈導(dǎo)致的皮瓣壞死率為1.7%（2/121）。吻合1根靜脈組的靜脈危象發(fā)生率及搶救成功率均高于吻合2根靜脈組，但兩組的靜脈危象發(fā)生率、搶救成功率以及靜脈危象導(dǎo)致的皮瓣壞死率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。吻合2根靜脈時的顯微操作時間45～153 min，平均83 min；吻合1根靜脈者，顯微操作時間為23～121 min，平均51 min。吻合1根靜脈的顯微操作時間明顯縮短（P=0.000 3）。

供區(qū)直接拉攏縫合1 169例，植皮41例，行帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)各1例。近期并發(fā)癥包括：供區(qū)傷口愈合不佳122例（10.1%），植皮壞死4例（0.3%），肌肉部分壞死3例（0.2%），血腫17例（1.4%）。遠期并發(fā)癥：供區(qū)皮膚感覺異常607例（50.1%），股四頭肌力減弱133例（11.0%），延期愈合35例（2.9%），供區(qū)嚴(yán)重瘢痕57例（4.7%）。無膝關(guān)節(jié)運動受限或骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的病例出現(xiàn)。

術(shù)后隨訪患者1 092例，隨訪率為92.2%（1 092/1 185）。隨訪時間為5～84個月，平均32.6個月。隨機抽取其中舌癌患者150例，頰癌50例，口咽癌及口底癌各20例，統(tǒng)計其術(shù)后1年時的生存質(zhì)量。采用調(diào)查問卷、語音評價等方式對存活患者進行生存質(zhì)量評估，了解其語音、吞咽、咀嚼及外觀等方面情況。結(jié)果顯示：舌、頰、口咽及口底等口腔癌最常累及的部位，經(jīng)過股前外側(cè)肌皮瓣的修復(fù)重建后，90%以上患者的咀嚼、吞咽、語音、美觀等各項口腔頜面部功能得到良好的恢復(fù)。

3 討論

游離股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點及其應(yīng)用價值已經(jīng)被廣泛報道。但股前外側(cè)皮瓣尤其是股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面部的應(yīng)用價值，仍沒有被廣泛認(rèn)可。很多學(xué)者認(rèn)為股前外側(cè)肌皮瓣的脂肪厚度較大，不適于修復(fù)口腔頜面部的缺損，但本研究資料顯示重建口咽、頰等部分的缺損時，較厚皮瓣恢復(fù)頰部或口咽部的形態(tài)和功能的效果良好，優(yōu)于薄型皮瓣。筆者還發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)上下區(qū)域皮下脂肪厚度差異明顯，可以根據(jù)修復(fù)缺損對皮瓣厚度等要求的不同，在相應(yīng)部位制備皮瓣。對過于肥厚的皮瓣還可以進行修薄處理。有學(xué)者[18]認(rèn)為股前外側(cè)肌皮瓣可能因穿支變異導(dǎo)致皮瓣制備失敗。本研究中，1 212塊股前外側(cè)肌皮瓣沒有因穿支變異導(dǎo)致的皮瓣制備失敗。在制備股前外側(cè)肌皮瓣時，在穿支血管周圍保留一定量的肌袖，保證穿支不受到損傷，即使是較細(xì)小的穿支也可保證皮瓣的血供。另外，穿支周圍的肌肉組織還起到填塞死腔，防止積液、感染的作用。

口腔頜面部的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，修復(fù)缺損所需要的皮瓣厚度及組織量變異較大。加之有下頜骨、顴骨、顴弓等形態(tài)復(fù)雜骨組織的存在，使得口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后的缺損較為復(fù)雜，在顱底、顴下、咽側(cè)及頜下等部位極易形成死腔。股前外側(cè)區(qū)的皮膚、肌肉等組織量豐富，可以很好地滿足口腔頜面部缺損修復(fù)的要求。雖然目前游離前臂皮瓣仍是很多外科醫(yī)生修復(fù)頰、口咽部組織缺損的首選皮瓣，但由于前臂皮瓣組織量少，使得修復(fù)部位較為塌陷，無論是在形態(tài)還是功能方面，均不能達到理想的修復(fù)效果[19-22]。本研究中常規(guī)在股前外側(cè)上份制備皮瓣修復(fù)口咽或頰部缺損。雖然重建初期皮瓣略顯臃腫，但患者在語音或吞咽等功能運動時，舌肌產(chǎn)生的壓力對皮瓣的形態(tài)進行重新塑形。術(shù)后3～6個月后，重建的頰部或口咽即可達到良好的形態(tài)，恢復(fù)重建部位的功能。修復(fù)舌癌、口底癌等常需要皮下脂肪較薄的皮瓣，應(yīng)盡量切取股前外側(cè)區(qū)下份的皮瓣。對于過度肥胖患者應(yīng)盡量在股前外側(cè)區(qū)的靠下份制備皮瓣，但靠下份的穿支血管一般入肌肉較深，制備皮瓣時需仔細(xì)分離，避免損傷血管。另外，即使在制備皮瓣時，不慎損傷到皮瓣穿支，也可改用股前外區(qū)的其他穿支血管，或用股前內(nèi)側(cè)的穿支血管，重新制備皮瓣，而無需改用其他供區(qū)。

股前外側(cè)肌皮瓣較前臂皮瓣厚，在進行口腔頜面部組織缺損的修復(fù)時，可以使得舌、口底、頰等部位的形態(tài)更加豐滿，獲得較滿意的效果。但是，對于過于肥胖的患者，其皮下脂肪較厚，皮瓣往往過于臃腫，難以進行舌、口底等部位的重建。目前解決辦法主要是行Ⅰ期脂肪修剪術(shù)[23]。關(guān)于Ⅰ期修薄股前外側(cè)肌皮瓣是否會影響皮瓣的血供，從而導(dǎo)致皮瓣缺血和皮膚壞死，學(xué)者們持不同觀點[24-25]。筆者的經(jīng)驗是在完成血管吻合后，再對皮瓣進行修薄。這樣一方面可以更好地掌握皮瓣修薄的程度以適合缺損對皮瓣厚度的要求。另一方面吻合血管后，由于頸部血壓較大，使穿支及其分支充盈，利于修薄時對穿支及其分支辨認(rèn)和保護，并對修薄過程中的皮瓣出血進行及時處理。對臃腫皮瓣進行修薄時，可分為粗修和精修兩部分。粗修是在肉眼下對大泡脂肪的修剪；精修則是在顯微鏡下，利用顯微器械對小泡脂肪顆粒的修剪。大部分情況下，粗修可以滿足對臃腫皮瓣的修薄要求。

Gedebou等[26]報道了1 284塊游離股前外皮瓣在全身范圍內(nèi)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，指出股前外側(cè)肌皮瓣主要的缺點之一是不能攜帶骨組織。本研究制備股前外側(cè)肌皮瓣攜帶髂骨的一蒂雙島皮瓣一塊。該皮瓣用于修復(fù)1例累及下頜骨的晚期頰癌患者，皮瓣及骨瓣均成活良好，取得了滿意的修復(fù)效果。股前外側(cè)肌皮瓣用于下頜骨階段性切除并行鈦板重建的口腔癌患者時，筆者采用含獨立脂肪瓣或筋膜瓣的一蒂多島股前外側(cè)肌皮瓣，將脂肪瓣或闊筋膜覆蓋在鈦板表面，可以有效地防止術(shù)后鈦板暴露，并增加面頰部的豐滿度。

頸部血管豐富，有較多的動靜脈可作為受區(qū)血管。但當(dāng)行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，往往需切除頸內(nèi)、頸外靜脈及其屬支，導(dǎo)致頸部無受區(qū)靜脈?？谇话╊i部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)[27-29]。因此，即使是行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，頸內(nèi)靜脈下端的結(jié)扎部位在多數(shù)情況下，無需在鎖骨平面結(jié)扎，可以在頸內(nèi)靜脈的甲狀腺下靜脈分叉處平面以上進行結(jié)扎。將頸內(nèi)靜脈的近心殘端行縱向縮縫術(shù)[30]。使血管管腔自鎖骨平面至血管斷端緩慢縮窄，達到吻合端口與皮瓣靜脈管徑匹配的目的。因此，根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切除頸內(nèi)靜脈上份的的病例，將頸內(nèi)靜脈下份殘端行縱向縮縫術(shù)，可以有效地解決根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)所致的同側(cè)頸部無受區(qū)靜脈的情況。

股前外側(cè)肌皮瓣血管蒂通常包含1根動脈、2根靜脈。筆者認(rèn)為只吻合1根靜脈有諸多優(yōu)點，其中有2個最突出的優(yōu)勢：可以使皮瓣危象的“預(yù)警”時間提前，提高皮瓣危象的搶救成功率；顯著縮短皮瓣的吻接時間。

研究[31-32]表明，對于切取寬度>8 cm的皮瓣不可勉強直接縫合供區(qū)，否則可能出現(xiàn)傷口遷延不愈、嚴(yán)重瘢痕及股四頭肌功能障礙，甚至還可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。對于供區(qū)張力過大不能直接縫合者，可采用植皮術(shù)或逆行腹壁淺動脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)來關(guān)閉供區(qū)傷口。但這樣不僅增加了患者的創(chuàng)傷，而且也增加了植皮壞死、供區(qū)創(chuàng)口感染的風(fēng)險[33]。因此，應(yīng)盡量避免制備過寬的皮瓣。本研究資料中，當(dāng)需要較大寬度皮瓣時，可通過制作一蒂多島皮瓣以長度換寬度方式將皮瓣的長度轉(zhuǎn)換為其有效寬度，從而盡可能地避免了制備過寬的皮瓣。創(chuàng)面較寬，需游離植皮時，可在皮瓣制備區(qū)域上份或下份的股前外側(cè)區(qū)切取全厚皮片，無需增加新的供皮區(qū)。另外，可在在創(chuàng)面上方制備帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣或闊筋膜張肌皮瓣，行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。

綜上所述，股前外側(cè)肌皮瓣組織供應(yīng)量大，可滿足口腔頜面部各個部位的修復(fù)要求，尤其適用于修復(fù)各種復(fù)雜、缺損范圍較大的缺損。股前外側(cè)肌皮瓣比股前外側(cè)穿支皮瓣及其他游離皮瓣，更適合用于口腔頜面部缺損修復(fù)，應(yīng)作為首選皮瓣。

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