譚穎徽

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科，重慶 400037

機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。由于高速交通工具的普及，多發(fā)傷的發(fā)生率在交通事故傷中高達65%。多發(fā)傷致傷能量大，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多個部位，具有傷情重、病情復(fù)雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學(xué)科協(xié)同救治等特征，若處理不及時或處理不當(dāng)將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷病例研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發(fā)傷救治中，須遵循現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，在生命救治和系統(tǒng)損傷救治的同時，對頜面部損傷準確診斷、及時救治。

1 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念

1.1 黃金1小時原則和時效救治

黃金1小時（golden hour）救治理念來源于第一次世界大戰(zhàn)后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治總結(jié)。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個黃金1小時，如果患者傷情嚴重，醫(yī)務(wù)工作者或救護人員只有不到1 h的時間爭取患者生存；如果未得到及時的醫(yī)療干預(yù)，患者即使不是在那段時間內(nèi)死亡，但是在那1 h內(nèi)發(fā)生于患者體內(nèi)的損傷改變已不可逆轉(zhuǎn)，患者可能在隨后的時間死于繼發(fā)性損傷[3]。

時效救治是軍隊?wèi)?zhàn)時醫(yī)療保障的基本原則，是指按照戰(zhàn)傷救治的時效規(guī)律，在最佳救治時機采取最適宜的救治措施，以達到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時效救治的基本內(nèi)容是做到及時、適宜和高效救治。及時救治是指救治技術(shù)措施的實施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環(huán)境條件下即使不能在最早時間實現(xiàn)，也必須盡最大的努力在最佳黃金時間段完成。在技術(shù)措施的運用上，必須判斷患者即時的首要需求，立即實施特定環(huán)境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時間內(nèi)采用急救技術(shù)措施。適宜救治是根據(jù)戰(zhàn)場特殊環(huán)境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續(xù)組織實施救治，在不同的地點和不同的時間段采取不同的救治措施。在批量患者到來、救治環(huán)境不穩(wěn)定時，不允許開展各種復(fù)雜、精細、耗時的大型手術(shù)以及完善的?？浦委?，只能進行緊急救命、清創(chuàng)手術(shù)和抗休克處理，避免個體救治影響群體救治時效的現(xiàn)象發(fā)生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導(dǎo)，組織與部署救治力量、選擇與運用救治技術(shù)、選擇與把握后送時機、配置與使用救治器材，提高救治有效時機的利用率，使技術(shù)運用和時間利用達到最佳組合，達到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時間和救治時機作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛(wèi)生人員的共同追求目標(biāo)，正確處理個體救治與群體救治的關(guān)系，力求在整體救治上達到最佳效果[4]。

1.2 高級創(chuàng)傷生命支持

高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國外科醫(yī)生學(xué)會創(chuàng)傷委員會根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的救治指南。ATLS的創(chuàng)立和發(fā)展，促進了專業(yè)化的創(chuàng)傷急救模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，其強調(diào)創(chuàng)傷救治的每一個環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)性和整體性，縮短了救治時間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標(biāo)是使每個醫(yī)生，即使是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，也具備有效評估和處置多發(fā)傷患者的能力。ATLS培訓(xùn)后的醫(yī)生，應(yīng)該能夠在很短時間內(nèi)正確評估創(chuàng)傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)轉(zhuǎn)運治療提供保障。ATLS培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴重程度分為初期處置和延期或后期處置的項目。重大事故優(yōu)先處理原則：當(dāng)受傷患者和嚴重程度不超過醫(yī)務(wù)人員處理能力時，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷患者；當(dāng)受傷患者和嚴重程度超出醫(yī)務(wù)人員處理能力時，優(yōu)先處理耗時短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的創(chuàng)傷患者。在重癥患者的急救中，確認初期救治原則：優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評估和診治中不是必須的。救治中依照首次評估、復(fù)蘇與急救、二次評估和?？浦委煹捻樞蜻M行救治。?？剖中g(shù)救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護功能第三。為使緊急情況下醫(yī)護人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評估中優(yōu)先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護（airway maintenance with cervical protection），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventilation），C：循環(huán)與出血（circulation with heamorrhage），D：功能殘疾和神經(jīng)狀況（disability and neurological status），E：暴露與保暖（exposure/environment）。在二次評估中，依照AMPLE進行判定。A：過敏（allergies），M：藥物（medications currently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環(huán)境對創(chuàng)傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評估流程和救治順序，可使醫(yī)生對復(fù)雜創(chuàng)傷患者的傷情和處置進行迅速而全面的把握。ATLS的特點包括以下幾點。1）注重細節(jié)：如氣管插管中，既有明確的適應(yīng)證和詳細步驟，還假設(shè)每個創(chuàng)傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強調(diào)合作：其理念是即使只有一名醫(yī)生和一名護士，也是一個團隊，團隊中除了具備必須的知識和技能外，明確領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)助分工非常重要。這樣可同時處置，提高效率，縮短搶救時間。3）規(guī)范程序：嚴格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達到預(yù)期效果必須從頭重新救治，同時規(guī)定在主要救治措施完成前不能進入次要救治措施。這樣可使醫(yī)護人員在救治中隨時保持清晰的思路，減少反應(yīng)時間。4）統(tǒng)一標(biāo)準：救治人員之間可以快捷、準確地交流、配合與溝通。在戰(zhàn)創(chuàng)傷和極端復(fù)雜的災(zāi)難環(huán)境中，統(tǒng)一標(biāo)準不僅能節(jié)約時間，合理利用醫(yī)療資源，也可保證每個患者得到相同標(biāo)準的治療，為后送和轉(zhuǎn)運贏得時間與機會[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，待機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期以后，再行二次確定性手術(shù)的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國Emory大學(xué)醫(yī)學(xué)院Harlan Stone等學(xué)者提出，認為在創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進行損傷控制，可挽救原來認為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發(fā)損傷造成的出血、污染，又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存生命，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。損傷控制理念改變了嚴重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時生命救護和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷逐步發(fā)展到其他外科，特別是在嚴重多發(fā)傷中的應(yīng)用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過程的一種理念，絕非單純的針對控制創(chuàng)傷或病變而言，更非單純指手術(shù)處理，故應(yīng)用“外科”一詞而不是“手術(shù)”。進一步的理解應(yīng)該是既控制原發(fā)傷、病，又控制復(fù)蘇以及醫(yī)療操作對已經(jīng)受損的機體的損傷。手術(shù)操作無疑應(yīng)是有益于患者的一種手段，在經(jīng)過準備、機體生理功能基本正常的情況下，手術(shù)可去除病變，修復(fù)組織。然而對已經(jīng)受到傷、病嚴重打擊的患者，生理狀態(tài)已出現(xiàn)失衡的情況下，原認為是必須進行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態(tài)更加失衡，甚至使患者進入不可逆轉(zhuǎn)的損傷狀態(tài)?？傊?，損傷控制外科的含義是迅速控制復(fù)雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過多操作和過長手術(shù)時間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷，但絕不是在手術(shù)中“適可而止”，而是在術(shù)前就有周密計劃。并非所有創(chuàng)傷患者均需實行損傷控制外科，實行損傷控制外科既要取決于創(chuàng)傷嚴重程度，又要預(yù)先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創(chuàng)傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發(fā)傷救治

2.1 口腔頜面部多發(fā)傷救治中的緊急傷情評估

口腔頜面部多發(fā)傷患者不僅存在局部損傷，還伴發(fā)身體其他部位的損傷，常涉及多系統(tǒng)、多器官和多部位，需多學(xué)科聯(lián)合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過程中的傷情評估非常重要。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的傷情評估在初期急救和院前急救時已經(jīng)開始實施，嚴重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min內(nèi)，若能在傷后5～10 min 內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發(fā)傷搶救的緊迫性，救治中各個階段的評估均可能發(fā)生漏診?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，入院時漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術(shù)室的患者中漏診可高達50%，死亡的多發(fā)傷患者中嚴重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷,其中骨關(guān)節(jié)損傷約占75%。如果患者首先發(fā)現(xiàn)存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報道較多，可能與其漏診導(dǎo)致的嚴重后果有關(guān)，嚴重多發(fā)傷中66%的膈肌損傷不能及時診斷，其死亡率達7%～40%。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個環(huán)節(jié)，約15%發(fā)生在急診科、手術(shù)室或ICU緊急救治、初次評估時，25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評估時，50%是在外科病房進行第3次評估時。早期剖腹探查后仍有約40%患者發(fā)生漏診，此類患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別達80%和15%。漏診的主要原因之一是醫(yī)生對多發(fā)傷的認識缺乏整體觀念，由于我國多數(shù)醫(yī)院未設(shè)立集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科病房，多發(fā)傷患者可能被骨科、神經(jīng)外科或普通外科等?？剖罩??？漆t(yī)生對本科損傷更為重視和熟悉,常易忽視不明顯的非本專科損傷。一組肌肉骨骼創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治報道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內(nèi)科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達46%。上述數(shù)據(jù)表明口腔頜面外科醫(yī)生在頜面部多發(fā)傷患者的救治中必須有機體全局觀念、系統(tǒng)救治觀念、重要器官評估觀念，否則伴發(fā)損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面?zhèn)戎芜^程和救治結(jié)局的前提下，盡早確診是頜面部多發(fā)傷傷情評估的基本原則。如穩(wěn)定性骨盆骨折不需緊急處理，可數(shù)天后攝片確診；不穩(wěn)定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應(yīng)緊急影像學(xué)評估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統(tǒng)評估方法有以下幾方面。1）根據(jù)致傷機制進行初步評估：詳細、全面地了解損傷機制有助于多發(fā)傷的傷情評估，如機動車中彈出、同車乘客有死亡、救出時間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機動車撞擊等都提示嚴重傷的可能；沒有系安全帶的司機和乘客易發(fā)生頭面部損傷、抵于方向盤常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過影像學(xué)檢查進行精確評估：現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展為多發(fā)傷救治奠定了堅實的基礎(chǔ)，恰當(dāng)?shù)倪\用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲和漏診的風(fēng)險，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發(fā)現(xiàn)率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統(tǒng)規(guī)范評估：多發(fā)傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應(yīng)該進行突出重點的系統(tǒng)檢查。公認的系統(tǒng)檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：respration，胸部及呼吸系統(tǒng)；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動脈；N：nerve，神經(jīng)。按此順序不會遺漏重要部位，可以及早發(fā)現(xiàn)和確定可能存在的伴發(fā)損傷，減少漏診率。4）復(fù)蘇無效時要進行重點評估：沒有明顯外出血的患者，復(fù)蘇甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動過速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補液無反應(yīng)和不能維持生命體征穩(wěn)定時，提示有繼續(xù)失血的情況，通常應(yīng)重點檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經(jīng)得到有效控制；是否存在不穩(wěn)定的骨盆骨折等。多發(fā)傷漏診和延遲診斷的因素復(fù)雜，沒有哪一項輔助檢查是完美的，多發(fā)傷早期救治中降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準化、高效率的傷情評估策略，包括致傷機制、影像學(xué)、CRASH PLAN、重點及動態(tài)評估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發(fā)傷患者的?？凭戎螘r機和影響因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關(guān)，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。面頸部大血管損傷后發(fā)生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動脈損傷外，常規(guī)的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫(yī)生參與?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時期的損傷救治更為緊迫，軍隊救護的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復(fù)。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機體系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的二次評估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫(yī)生在多發(fā)傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當(dāng)口腔頜面外科醫(yī)生在重型多發(fā)傷患者救治中主動參與不夠時，更是如此。依照現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)該、也能夠在多發(fā)傷救治中發(fā)揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車禍傷導(dǎo)致右側(cè)頸動脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫(yī)院急診科，口腔科醫(yī)生會診后決定急診手術(shù)，抗休克同時1 h內(nèi)進入手術(shù)室清創(chuàng)、探查，修補頸動脈破裂口（頸動脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認為重型多發(fā)傷的初期救治中，在考慮系統(tǒng)損傷整體救治的同時，也要對口腔頜面部進行局部處理。1）呼吸道的評價和處理：通過直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內(nèi)義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對呼吸道的影響。患者也可發(fā)生突然的意料之外的嘔吐，會加重和造成梗阻。使用保護頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區(qū)處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對呼吸道的通暢有潛在威脅，應(yīng)予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時很少發(fā)生危及生命的、難以處置的出血。出血發(fā)生率為1.25%～11%，主要血管是頜內(nèi)動脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結(jié)扎方法處置。如果患者同時發(fā)生雙側(cè)的頜內(nèi)動脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統(tǒng)的治療方法是采用雙側(cè)頸外動脈結(jié)扎止血，但是由于顱底Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)，難以有效控制出血。同時在損傷狀況下，也不便進行雙側(cè)頸部手術(shù)。因此超選擇性血管栓塞技術(shù)已成為重要的選擇方法，該方法可同時發(fā)現(xiàn)并進行多處出血血管的栓塞，并且可以重復(fù)應(yīng)用。3）致盲性損傷的評估：因眼球、視覺通路損傷造成患者失明是非常嚴重的損傷狀況，影響患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關(guān)檢查，但在頜面部初期處置中，應(yīng)迅速判明是否存在因頜面部骨折錯位造成眶尖區(qū)視神經(jīng)挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應(yīng)用：初期救治中為確保生命救治的優(yōu)先，減少重傷患者的麻醉時間，利于系統(tǒng)損傷狀況的恢復(fù)，不可能進行面部骨折的確定性手術(shù)治療，應(yīng)分階段進行處置。生命緊急救治階段，側(cè)重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的傷后數(shù)小時，可以對嚴重開放性、污染性傷口清創(chuàng)處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內(nèi)進行處理；復(fù)雜的面骨骨折的確定性?？剖中g(shù)，可以延遲24 h以上甚至數(shù)周以后，待其他系統(tǒng)損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實施[6]。

2.3 多發(fā)傷救治中口腔頜面?zhèn)麑？拼_定性手術(shù)適應(yīng)證

目前的觀點認為，在面骨骨折的?？铺幚碇?，確定性的骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早實施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復(fù)。多發(fā)傷患者復(fù)雜面骨骨折?？拼_定性手術(shù)的時間，應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進行。但目前的臨床實踐中，對于伴發(fā)多系統(tǒng)損傷的頜面?zhèn)颊撸婀枪钦鄣膶？铺幹猛艿窖诱`，錯過了最佳的治療時機，影響治療效果。筆者[2]曾對4所大型綜合性醫(yī)院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者進行回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他傷共1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發(fā)傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經(jīng)挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術(shù)時機經(jīng)與伴發(fā)損傷相關(guān)科室會診后確定，其中74%的伴發(fā)顱腦傷患者，在傷后28 d內(nèi)行面骨骨折手術(shù)治療；伴發(fā)肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時間段行面骨骨折手術(shù)治療；39.6%的胸部伴發(fā)傷和45.5%的腹部伴發(fā)傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術(shù)治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術(shù)；76.2%的伴發(fā)眼損傷患者于傷后7 d內(nèi)進行了面骨骨折手術(shù)治療。面骨骨折手術(shù)延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他?？漆t(yī)生對面骨骨折早期處置的重要性認識不足；2）患者對面骨骨折救治的重要性認識不足；3）不在同一解剖區(qū)域，難以同時手術(shù)；4）患者傷情過重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動（如頸椎損傷）；6）多學(xué)科協(xié)作不夠。

多發(fā)傷的救治需要多學(xué)科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術(shù)時間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個解剖區(qū)域，腦外科、眼科與頜面外科有學(xué)科合作的基礎(chǔ)，易于共同合作、共同救治，而部分視神經(jīng)挫傷是因面中部骨折錯位造成，早期骨折段手術(shù)復(fù)位也利于眼損傷恢復(fù)。但骨科、胸外科、腹部外科醫(yī)生對頜面部損傷認識不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統(tǒng)損傷救治的同時明確口腔頜面部損傷?？拼_定性手術(shù)適應(yīng)證，盡早實施確定性的專科治療，減少因手術(shù)延誤造成的損害。筆者研究認為，專科手術(shù)時機和適應(yīng)證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動靜脈、頸內(nèi)外動靜脈）破裂、出血，初期急救時須行修復(fù)或結(jié)扎止血；2）需急診手術(shù)的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術(shù)的同時進行面骨骨折的復(fù)位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復(fù)重建；3）初期救治時非手術(shù)的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩(wěn)定后，傷后1～3周內(nèi)進行面骨骨折的確定性手術(shù)；4）面神經(jīng)損傷盡可能初期清創(chuàng)時行吻合修復(fù)，否則應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早進行修復(fù)手術(shù)；5）骨科等其他系統(tǒng)損傷急診手術(shù)的同時，可以進行頜面?zhèn)拇_定性手術(shù)；6）眼損傷患者可在全身狀況穩(wěn)定后盡早與眼科同時手術(shù)。總之，在患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身狀況穩(wěn)定的情況下，大部分頜面多發(fā)傷可以同期或早期進行?？铺幚恚枰忻鞔_的?？拼_定性手術(shù)標(biāo)準和多學(xué)科間的合作。

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