陳潔 蔣燦華 閔安杰 任輝 高政陽 翦新春

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410008

隨著顯微外科的發(fā)展，自體血管化骨移植已成為下頜骨缺損重建的主流技術(shù)[1]。在人體為數(shù)不多的骨瓣供區(qū)中，髂骨因具有骨量充足、血運(yùn)可靠、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。采用傳統(tǒng)髂骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損時(shí)，因骨塊與皮島之間緊密相連，不但無法靈活放置皮島，腹肌的大量切取往往造成術(shù)后腹疝的發(fā)生[2]，在很大程度上限制了其臨床應(yīng)用和推廣。旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合髂骨皮瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flap，DCIAPF）的出現(xiàn)彌補(bǔ)了上述不足，能夠在獲得最佳修復(fù)效果的同時(shí)最大程度地降低供區(qū)損害。2014年3—7月本課題組將DCIAPF應(yīng)用于臨床部分下頜骨復(fù)合性缺損的患者，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料

6例患者為2014年3—7月采用DCIAPF進(jìn)行修復(fù)重建的下頜骨復(fù)合性缺損患者，其中男5例，女1例，年齡33～53歲，平均46.5歲，其臨床資料見表1。下頜骨病變類型包括牙齦癌4例，成釉細(xì)胞瘤1例，鼻咽癌放療所致放射性頜骨壞死1例；病變切除術(shù)后下頜骨缺損按Urken標(biāo)準(zhǔn)（圖1）進(jìn)行分類。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)及穿支定位 于患者體表捫及供側(cè)髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS），根據(jù)下頜骨缺損范圍沿髂嵴方向標(biāo)記截骨長度，注意保留ASIS后方約2 cm的髂嵴。參照健側(cè)牙槽嵴高度確定截骨高度，使重建后的下頜骨稍低于健側(cè)防止骨外露。以ASIS上方5 cm、后方4 cm處為圓心，利用手持式聲學(xué)多普勒在半徑5 cm的圓形范圍內(nèi)掃查并標(biāo)記旋髂深動(dòng)脈皮膚穿支，并根據(jù)預(yù)估軟組織缺損大小以穿出點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮島。

表1 患者的臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of the patients

圖1 Urken下頜骨缺損分類標(biāo)準(zhǔn)Fig 1 Classif ication of mandible defects by Urken

1.2.2 DCIAPF的切取 患者取仰臥位，供側(cè)墊高臀部。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切開皮島內(nèi)側(cè)皮膚皮下組織達(dá)腹壁肌層表面，在3.5倍手術(shù)放大鏡下自內(nèi)向外小心分離將皮島掀起，暴露可靠穿支后根據(jù)其實(shí)際穿皮點(diǎn)矯正皮島設(shè)計(jì)。切開皮島其余各側(cè)，于腹壁肌層中逆行解剖穿支至髂嵴，沿途結(jié)扎營養(yǎng)腹肌的分支，皮島切取完成后根據(jù)受區(qū)需要行顯微修薄處理。

弧形切開髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)，顯露髂嵴、腹外斜肌和腹股溝韌帶。切斷腹股溝韌帶上的肌肉附著暴露下方的股血管，于髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈交界處找到旋髂深血管束起始部并加以游離。保護(hù)跨過其上方的髂腹股溝神經(jīng)并順血管束走行逐層切開腹壁，可見旋髂深血管行經(jīng)ASIS后發(fā)出若干細(xì)小穿支營養(yǎng)髂骨內(nèi)板。分離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，沿髂骨內(nèi)板切開腹肌，保留血管周圍約1 cm肌袖與髂骨相連，繼續(xù)向上游離血管蒂至與皮島血管相續(xù)。自髂骨外板表面剝離附著于此的闊筋膜張肌和臀中肌，盡量使外板的表面不攜帶軟組織。依據(jù)下頜骨缺損自ASIS后方2 cm處以微型動(dòng)力骨鋸行髂骨截骨。骨塊和皮島均完全自供區(qū)游離后檢查血運(yùn)狀態(tài)，待受區(qū)血管制備完成后斷蒂。嚴(yán)密分層縫合腹壁以免腹疝發(fā)生（圖2）。

1.2.3 受區(qū)準(zhǔn)備與血管吻合 以頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈屬支作為受區(qū)血管進(jìn)行預(yù)備，分別與旋髂深動(dòng)脈、旋髂深靜脈行端端吻合。確認(rèn)骨瓣及皮島血運(yùn)后，采用下頜骨重建鈦板將髂骨瓣與下頜骨進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

圖2 DCIAPF重建下頜骨缺損的手術(shù)步驟Fig 2 Procedures using DCIAPF for mandibular reconstruction

2 結(jié)果

6例患者中5例成功制備了DCIAPF。序號5的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋髂深動(dòng)脈穿支缺如，而術(shù)前定位的皮島穿支來自旋髂淺動(dòng)脈，改行髂骨瓣移植重建下頜骨并用旋髂淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面，同時(shí)加覓一套受區(qū)血管另行吻合。所有患者傷口一期愈合，移植髂骨瓣均成活，牙槽嵴寬度與高度恢復(fù)滿意，僅序號1的患者因行皮島修薄處理出現(xiàn)表皮剝脫和少量邊緣壞死，經(jīng)修剪、重新縫合及換藥處理后愈合。

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者面型對稱，開口度2.5～3.5 cm，口內(nèi)牙槽嵴高度恢復(fù)滿意，咬合關(guān)系正常。錐形束CT檢查顯示髂骨愈合理想，骨段位置和高度與術(shù)前設(shè)計(jì)一致，測量重建下頜骨高度較健側(cè)僅下降2.81～5.31 mm，平均（4.42±1.01）mm，重建側(cè)下頜骨高度均恢復(fù)80%以上（表2）。隨訪期間病變無復(fù)發(fā)，鈦板、鈦釘無松動(dòng)及斷裂，供區(qū)均未出現(xiàn)傷口裂開，腹疝，大腿皮膚麻木，步態(tài)異常等明顯并發(fā)癥。以病例2作為典型病例，患者治療前后的面像、口內(nèi)像和曲面斷層片的比較見圖3。

表2 術(shù)后健側(cè)和術(shù)側(cè)下頜骨高度的CBCT測量Tab 2 Postoperative CBCT measurement of the heights of normal and reconstructed mandible

圖3 典型病例手術(shù)前后的比較Fig 3 A typical patient’s pre- and post-operative comparison

3 討論

20世紀(jì)50年代起自體骨移植開始成為下頜骨重建的標(biāo)準(zhǔn)方法。髂骨作為最常用的自體骨源之一，具有豐富的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。最先出現(xiàn)的非血管化髂骨（即裸骨）移植無自身供血，“爬行替代”的成骨方式使其移植長度局限于9 cm以內(nèi)，無法攜帶皮島同時(shí)修復(fù)軟組織缺損；而且術(shù)后有20%～30%的失敗率[3]，造成失敗的主要原因是感染造成的骨吸收。1979年Taylor等[4]首先報(bào)道了髂骨肌皮瓣的應(yīng)用，標(biāo)志著髂骨移植正式進(jìn)入血管化時(shí)代。血管化髂骨肌皮瓣愈合迅速，抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后吸收少，不但打破了裸骨移植長度的限制，還可同時(shí)攜帶皮島進(jìn)行軟組織的同期修復(fù)。

3.1 旋髂深動(dòng)脈的血供范圍和傳統(tǒng)髂骨肌皮瓣的缺點(diǎn)

旋髂深動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈，60%的情況下由l條同名靜脈伴行，自腹股溝韌帶后緣走向髂嵴內(nèi)側(cè)，在ASIS水平向內(nèi)上方發(fā)出恒定肌肉升支。主干繼續(xù)沿髂嵴內(nèi)板向后走行，沿途在腹肌與髂骨的交界處發(fā)出若干細(xì)小穿支攀附于髂骨上的肌肉并進(jìn)入髂骨。此后主干遠(yuǎn)離髂嵴并向后內(nèi)上方形成終支穿經(jīng)腹壁，營養(yǎng)腹部皮膚。

在傳統(tǒng)髂骨肌皮瓣的切取中，由于皮島的血供來自附著于髂骨表面一組短而細(xì)小的肌穿支，因此皮島長軸必須與髂棘方向一致并攜帶骨和皮膚之間大量腹壁組織，方能攜帶足夠數(shù)量的穿支以保證血供，一旦出現(xiàn)骨皮分離必然導(dǎo)致皮島壞死。受區(qū)方面，髂骨和皮島之間的牽制關(guān)系嚴(yán)重限制了皮島擺放的位置，過多的組織造成修復(fù)形態(tài)臃腫；供區(qū)方面，腹肌的大量切取導(dǎo)致腹壁完整性被嚴(yán)重破壞，極易造成術(shù)后腹疝的發(fā)生。此外，皮島的設(shè)計(jì)需以髂嵴為軸心，當(dāng)皮島面積過大時(shí)須從較為緊致的臀部切取皮膚，供區(qū)創(chuàng)面不易直接拉攏縫合[5]。這些缺點(diǎn)極大地限制了髂骨肌皮瓣的臨床應(yīng)用。

3.2 DCIAPF在下頜骨復(fù)合性缺損重建中的應(yīng)用優(yōu)勢

經(jīng)Safak等[6]和Kimata等[7-8]的不斷改良，DCIAPF作為髂骨肌皮瓣的穿支皮瓣形式獲得了新生。與傳統(tǒng)髂骨肌皮瓣不同，DCIAPF皮島血供不再依賴營養(yǎng)髂骨的肌穿支，而是由旋髂深動(dòng)脈的終末皮膚穿支供應(yīng)。骨瓣與皮島直接依靠旋髂深血管終末段相連形成嵌合形式[9]，既使用同一個(gè)血管蒂，又相互分離，通過吻合旋髂深血管即可達(dá)到二者的同時(shí)供血，并可通過觀察皮島監(jiān)測骨瓣的血運(yùn)狀態(tài)。DCIAPF的優(yōu)點(diǎn)在于：受區(qū)方面，皮島設(shè)計(jì)和放置靈活性增加，容積顯著減小并可進(jìn)行顯微修薄處理[10]，避免了術(shù)后臃腫和二期修薄的痛苦，不僅更容易滿足頰部、口角、口底、舌腹等較薄或較遠(yuǎn)部位的軟組織缺損修復(fù)的美觀需要，而且利于種植體的植入，二期暴露和種植體周圍軟組織袖口的形成和封閉[11-12]，減少種植體周圍炎的發(fā)生。供區(qū)方面，逆行解剖穿支可最大程度地保存腹壁肌肉，降低腹疝的發(fā)生率；同時(shí)軟組織的保留使得供區(qū)豐滿僅遺留線性瘢痕，改善了傳統(tǒng)髂骨肌皮瓣切取后供區(qū)顯著凹陷的缺點(diǎn)，減小了供區(qū)的功能和外觀損害。

3.3 DCIAPF與腓骨肌皮瓣在下頜骨缺損重建中的應(yīng)用比較

腓骨肌皮瓣也是下頜骨重建的常用方法，相比之下，DCIAPF具有以下優(yōu)勢。1）恢復(fù)下頜骨高度方面，腓骨的寬度限制不利于面下部外形的恢復(fù)和種植義齒的修復(fù)[13]。雖然可以通過平行折疊技術(shù)、垂直牽張成骨或二期上部植骨等方法[14-17]增加牙槽嵴高度，但這些方法要么技術(shù)難度大，要么治療周期長，要么術(shù)后吸收重，臨床應(yīng)用均受到限制。與腓骨肌皮瓣不同，DCIAPF來自髂區(qū)，其充足的骨量能從三維方向滿足半側(cè)以內(nèi)各種類型下頜骨缺損的重建要求。術(shù)者可根據(jù)患者個(gè)人的缺損情況靈活設(shè)計(jì)截骨塊的高度甚至寬度，從而進(jìn)行精確化和個(gè)性化下頜骨重建。考慮到二期種植修復(fù)的需要，重建后的下頜骨高度應(yīng)至少達(dá)到2.0～2.5 cm。本文中6例患者重建后的下頜骨全部達(dá)到該要求，高度均恢復(fù)健側(cè)的80%以上，為后期牙列的修復(fù)提供了極佳的種植條件。2）骨瓣塑形方面，髂骨天然形態(tài)類似下頜骨，免去腓骨肌皮瓣煩瑣的塑形過程，有效縮短了手術(shù)時(shí)間。3）攜帶皮島方面，小腿區(qū)毛發(fā)較多，皮島置于口內(nèi)時(shí)患者常有不適感[18]；且當(dāng)腓動(dòng)脈穿支皮島的切取寬度大于5 cm時(shí)，小腿供區(qū)便難以直接關(guān)閉；而DCIAPF皮島來自腹部，毛發(fā)稀少，皮膚松弛，最大可切取10 cm×15 cm的皮島并直接拉攏縫合[19]。本文6例患者中皮島最大10.0 cm×7.0 cm，最小3.5 cm×5.0 cm，供區(qū)均一期關(guān)閉未行植皮。4）供區(qū)損害方面，腓骨肌皮瓣切取縫合后小腿區(qū)張力較大，遠(yuǎn)期瘢痕明顯。相比之下，DCIAPF供區(qū)關(guān)閉后僅遺留線性疤痕并隱藏于衣著覆蓋的髂腰區(qū)，更易于為美觀要求較高的患者接受。在本研究的隨訪中，6例患者供區(qū)均未出現(xiàn)傷口裂開，腹疝，大腿皮膚麻木，步態(tài)異常等明顯的并發(fā)癥。5）生物力學(xué)方面，種植體植入失敗的發(fā)生多是由種植體骨內(nèi)應(yīng)力分布不合理所致。Tie等[20]在下頜骨三維有限元模型的分析中發(fā)現(xiàn)，利用髂骨重建后的下頜骨在Von mise應(yīng)力方面優(yōu)于腓骨，更利于種植體骨結(jié)合的形成和后期負(fù)重的穩(wěn)定。

3.4 臨床應(yīng)用DCIAPF的注意事項(xiàng)

在腹壁的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，旋髂深動(dòng)脈終末穿支出現(xiàn)率為92%，多數(shù)為單一穿支，平均直徑（1.0±0.1）mm[21-22]。聲學(xué)多普勒因廉價(jià)無創(chuàng)、操作簡單而廣泛應(yīng)用于穿支皮瓣的定位，但抗干擾能力差且無法辨別穿支源血管是其主要缺點(diǎn)[23]。腹部存在旋髂淺、腹壁下和肋間后血管穿支的多方干擾，在該部位使用聲學(xué)多普勒定位旋髂深動(dòng)脈穿支可能會(huì)造成假陽性標(biāo)記或錯(cuò)誤標(biāo)記而導(dǎo)致皮島切取失敗。本文序號5的患者旋髂深動(dòng)脈終末穿支缺如，術(shù)前定位的穿支信號來自旋髂淺動(dòng)脈，且該血管與旋髂深動(dòng)脈分別獨(dú)立自股動(dòng)脈發(fā)出而無共干部分，二者之間無顯著交通，必須另外吻合一套受區(qū)血管方能同時(shí)重建皮島血運(yùn)。在臨床應(yīng)用中也偶見旋髂深血管過于壁薄而細(xì)小，不適宜逆行解剖及吻合的病例。故筆者認(rèn)為，當(dāng)擬行DCIAPF重建下頜骨復(fù)合軟組織缺損時(shí)，術(shù)前進(jìn)行旋髂深動(dòng)脈及其皮膚穿支的影像學(xué)檢查評估穿支來源及管徑條件是十分必要的。

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