李智 高承志 許永偉 徐菁玲

1.北京大學人民醫(yī)院口腔科，北京 100044；2.北京大學第三醫(yī)院口腔科，北京 100191

對于根管治療后的后牙，使用修復體覆蓋其牙尖能夠明顯提高治療的遠期成功率[1]。目前臨床上根管治療后的牙齒通常使用冠或者樁核冠來修復。冠或樁核冠修復技術已經(jīng)非常成熟，效果也相對可靠，但冠修復體或樁核冠修復體需要大量的牙體預備，與牙體治療中關于盡量保存健康牙體組織這一基本理念相左[2-3]。近年來一些研究[4]表明，高嵌體也能為根管治療后的牙齒提供很好的保護作用，同時減少了牙齒預備量，進而改善剩余牙體組織的抗力；但對于粘接固位的陶瓷修復體來說，其粘接的可靠性，以及鑄造陶瓷在后牙修復中可能出現(xiàn)的折斷風險使這種修復方式在臨床使用中仍有一定的疑慮。本文擬比較鑄造陶瓷高嵌體和樁核冠修復根管治療后的前磨牙的3年臨床效果，以期為鑄造陶瓷高嵌體的使用提供一定的臨床依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇從2010年2—11月在北京大學人民醫(yī)院口腔科經(jīng)過根管治療的94例患者的126顆前磨牙為觀察對象，其中上頜牙齒71顆，下頜牙齒55顆。

為了使觀察對象的基準條件相對一致，僅選擇由鄰面齲壞導致牙髓或根尖炎癥需要行根管治療的前磨牙，根據(jù)患牙缺損的情況，將其分為輕度缺損組（近中—咬合面缺損或遠中—咬合面缺損）和重度缺損組（近中—咬合面—遠中缺損）。

患牙納入標準：1）完善根管治療后的前磨牙；2）有2個（重度缺損組）或3個（輕度缺損組）健康的軸壁；3）對頜牙齒為天然牙齒或固定義齒或種植義齒；4）牙周健康；5）患者有較好的依從性和全身健康狀況。排除標準：1）活動義齒基牙；2）牙周炎活動期患者；3）無對頜牙齒或?qū)︻M使用活動義齒修復；4）患者的依從性和全身健康狀況較差。

1.2 臨床操作

1.2.1 樁核冠組 根據(jù)Lloyd等[5]對根管樁直徑的建議，在2個根管的前磨牙中粘接2根直徑1.1 mm的D.T.Light-Post石英纖維樁（RTD公司，法國），1個根管的前磨牙粘接直徑1.3 mm的D.T.Light-Post石英纖維樁。

在根管治療完成至少1周后開始樁道預備。樁道預備完成后，使用雙固化粘接樹脂Panavia F（Kuraray公司，日本）粘接纖維樁，待其化學固化反應5 min后光固化40 s，然后使用核樹脂LuxaCore（DMG公司，德國）直接進行核的堆塑。核樹脂化學固化反應5 min后分別由頰舌側光固化40 s，然后進行全冠預備，使用硅橡膠制取預備體模型，制作金合金烤瓷冠。制取印模后制作暫時冠，使用不含丁香油的暫時粘接劑粘接暫時冠。牙冠制作完成后，取下暫時冠，使用毛刷配合清潔膏以1 000 r·s-1的速度清潔預備體，自粘接雙固化樹脂Embrace wetbond（Pulpdent公司，美國）粘接牙冠。

1.2.2 高嵌體組 高嵌體采用鑄造陶瓷IPS e.max Press（義獲嘉公司，列支敦士登）高嵌體，其牙體預備也在根管治療完成1周后進行。去除髓腔內(nèi)所有的牙膠尖達根管口下方約1.5～2 mm，咬合面均勻預備約1.5 mm，并制作類似牙冠預備中的功能尖斜面。

對于未受齲壞累及的正常鄰面，不進行牙體預備。由于鄰接未打開，使用Vailati等[6]介紹的方法制取印模，以便技師能夠分割模型。在制取印模時，將約1.5 cm的賽璐珞條放在未被破壞鄰接的鄰面，使用硅橡膠取印模后，賽璐珞條就被轉(zhuǎn)移到印模上，進而轉(zhuǎn)移到石膏模型上，在石膏模型上起到分割鄰牙的作用。對于受齲壞累及的鄰面，進行類似于箱狀洞型的預備。

完成初步的咬合面和鄰面的預備后，使用橡皮障隔離患牙，準備對暴露的牙本質(zhì)進行即刻封閉處理。根管口放置約1 mm厚的玻璃離子以封閉根管系統(tǒng)，然后使用37%磷酸酸蝕預備體所有暴露的牙本質(zhì)10 s，徹底沖洗后適當干燥，涂布一層樹脂粘接劑Adper Single Bond（3M ESPE公司，美國），光固化10 s，然后使用充填樹脂F(xiàn)iltek Z250（3M ESPE公司，美國）適當填充髓腔倒凹，并將齦下邊緣重建到齦上[7]。取下橡皮障，使用金剛砂車針磨除粘接在釉質(zhì)上的樹脂粘接劑，磨光預備體的邊緣，使用硅橡膠制取模型。然后使用自凝樹脂Luxatemp（DMG公司，德國）制作暫時修復體。

粘接步驟：鑄造陶瓷高嵌體試戴合適后，上橡皮障準備粘接，與牙冠粘接的區(qū)別是高嵌體的調(diào)整咬合是在粘接完成后進行。1）修復體的處理：粘接面椅旁噴砂，9.6%氫氟酸（Pulpdent公司，美國）酸蝕1 min，超聲蕩洗4 min，使用吹風機的熱空氣徹底干燥修復體，涂布硅烷Silane Bond Enhancer（Pulpdent公司，美國），然后使用熱空氣加熱1 min，涂布樹脂粘接劑Adper Single Bond，盡量吹薄。2）預備體的處理：預備體使用椅旁噴砂，37%磷酸酸蝕釉質(zhì)40 s，沖洗，徹底干燥后在即刻封閉的牙本質(zhì)層涂布一層硅烷，吹干后涂布樹脂粘接劑。3）粘接：將預先加熱過的充填樹脂F(xiàn)iltek Z250均勻放置在預備體的粘接面，使修復體緩慢就位，去除多余的樹脂。每個面光固化至少90 s，調(diào)整咬合，拋光。

1.3 觀察和評估

患牙觀察36個月，在觀察期結束時，由兩名醫(yī)生對所有的仍在口腔內(nèi)有功能的修復體進行口內(nèi)和X線片檢查。

成功的修復標準：經(jīng)口內(nèi)及X線片檢查，患牙沒有出現(xiàn)牙體、根尖及牙周的進一步損壞，修復體能正常使用。

存活的修復標準：修復體出現(xiàn)脫落或折斷，但患牙仍能再次修復；存在較輕的牙周炎癥或較小的繼發(fā)齲壞，通過一定的治療，患牙狀況能維持穩(wěn)定并能正常使用；成功的修復也包含在這個組別里。

失敗的修復標準：患牙出現(xiàn)根尖周炎癥，牙根折斷，根管側穿，嚴重的牙周炎癥或繼發(fā)齲壞等需要拔除患牙。

1.4 統(tǒng)計學分析

在SPSS 13.0軟件中使用卡方檢驗比較組間的成功率和存活率，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

納入觀察的94例患者中，男性39例，女性55例，年齡22～81歲，平均年齡（42.34±13.48）歲。126顆患牙的缺損及修復情況見表1。

36個月觀察期結束時樁核冠和高嵌體組的成功率和存活率見表2。樁核冠修復組，輕度缺損患牙的成功率為96.3%，重度缺損患牙為88.5%；高嵌體修復組，輕度缺損患牙的成功率為96.6%，重度缺損患牙為94.1%。經(jīng)卡方檢驗，兩組成功率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.376，P=0.498）。各修復體的失敗類型見表3。樁核冠修復組輕度缺損患牙的存活率為98.1%，重度缺損患牙為96.2%；高嵌體修復組輕度缺損患牙的存活率為96.6%，重度缺損患牙為100%。經(jīng)卡方檢驗，兩組的存活率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.862，P=0.835）（表2）。

表1 納入觀察牙齒的缺損和修復情況Tab 1 The defect and restoration of sample teeth

表2 觀察期結束時樁核冠和高嵌體組患牙的成功率和存活率Tab 2 The success and survival rates of quartz fiber post and onlay groups at f inal follow-up

表3 觀察期結束時樁核冠和高嵌體組修復失敗的類型Tab 3 The failure mode of quartz fiber post and onlay groups at f inal follow-up

3 討論

根管治療后的牙齒，由于大范圍的牙體缺損導致牙齒的整體性被破壞，其強度顯著降低，加上缺少牙髓的反饋保護機制，較易出現(xiàn)折斷或劈裂。根管治療后的后牙，用修復體覆蓋其牙尖能顯著提高其遠期預后[1]。牙冠能對剩余牙體組織起保護作用，但這是通過大量犧牲健康的牙體組織獲得的，牙冠修復體的牙體預備量通常要占到牙體硬組織的40%[2]。

對于高嵌體來說，牙體預備集中在咬合面和有缺損的鄰面，盡量保存了剩余的牙體組織，并且其大部分邊緣位于齦上，非常有益于牙周健康；高嵌體主要通過粘接獲得固位，對牙冠的高度要求也很低；此外，高嵌體無需樁道預備，避免了樁道預備中可能對根管治療效果的影響和可能出現(xiàn)的側穿。

與金屬樁相比，纖維樁材料與牙本質(zhì)的彈性模量更加接近，破壞模式通常以樁折斷或脫粘接為主，可以再次修復；但在實際情況中，粘接層的破壞是個逐步的過程，伴隨微滲漏和細菌的侵入會導致牙體組織進一步喪失。Schmitter等[8]通過5年的觀察，發(fā)現(xiàn)50例纖維樁修復中有6例患者未能察覺到樁的松動，導致牙冠部的牙體組織進一步損失而最終拔除患牙。本次研究中，樁核冠組出現(xiàn)的1例繼發(fā)齲壞導致的拔牙同樣是由于邊緣粘接破壞導致微滲漏所致。

目前臨床上有大量簡化粘接程序的樹脂水門汀出現(xiàn)，這些簡化了粘接程序甚至是可以自粘接的樹脂水門汀有和傳統(tǒng)的需要單獨粘接程序樹脂水門汀相近的粘接力；但De Munck等[9]通過文獻回顧指出，雖然所有的樹脂粘接劑都能獲得較好的初始粘接力，但是其粘接的抗疲勞性不同。酸蝕、前處理、粘接三步法仍然是粘接的金標準，兩步法的自酸蝕粘接系統(tǒng)是唯一在簡化操作的同時粘接力接近金標準的方法。在需要較高粘接效果時使用簡化的粘接樹脂仍然需要進一步研究。

樹脂可以和釉質(zhì)獲得穩(wěn)定而可靠的粘接，但是和牙本質(zhì)的粘接就困難很多。對于現(xiàn)代粘接修復體來說，在制取印模前使用樹脂粘接劑對牙本質(zhì)進行即刻封閉是必需的步驟。因為新鮮切割的，未經(jīng)唾液和暫時粘接劑污染的牙本質(zhì)有較好的粘接性，并且此時混合層的形成不受樹脂水門汀收縮力的影響。在最終修復體粘接時，修復體被樹脂粘接在即刻封閉形成的混合層上[10]。

在牙冠修復時，要求修復體的邊緣要蓋過原有的充填體的邊緣。這種要求是建立在修復體的邊緣與牙齒的密合度要優(yōu)于充填體與牙齒之間的密合度假設上。前磨牙鄰面的齲壞通常使預備體的邊緣位于齦下，齦下邊緣對于要求有復雜處理程序的樹脂粘接的修復體來說很難獲得理想的粘接效果。Lefever等[7]通過實驗和臨床實踐發(fā)現(xiàn)，使用充填樹脂將鄰面缺損到齦下的邊緣重建到齦上，再制作嵌體，能明顯改善嵌體邊緣的密合性，并且便于印模制取和粘接時上橡皮障，因此本文采用了Lefever等[7]介紹的方法將齦下邊緣重建到了齦上。當然，邊緣重建的過程需要在橡皮障嚴格隔濕下，使用多步法的粘接劑，分層填充完成，以使充填樹脂和預備體的邊緣獲得長期而可靠的粘接。

本試驗選擇了一款光固化充填的樹脂用來粘接高嵌體[11]。充填樹脂具有最佳的生物安全性，最小的聚合收縮和最大的強度，能為瓷修復體提供很好的支持，并且光固化材料要比雙固化材料更穩(wěn)定，容易操作，多余的樹脂非常容易去除；缺點是充填樹脂流動性較差，需通過加熱的方法來增加流動性，如果有可能，最好通過超聲探頭輔助就位，并且此方法只能用于具有透明性的全瓷或者樹脂修復體。

本試驗選擇前磨牙作為觀察對象。使用粘接的鑄造陶瓷高嵌體修復前磨牙相對于磨牙優(yōu)點要更明顯。一是前磨牙的牙體組織較小，更需要保守的牙體預備來保持牙體的抗力；其次是磨牙負擔的咬合力量較大，鑄造陶瓷修復體折斷的風險也相應較高。由此可見，本試驗的觀察結果并不能簡單推斷到磨牙修復上，要想明確高嵌體修復磨牙的效果，仍需進一步研究。

本研究是基于現(xiàn)有的臨床資料進行的回顧性分析。在未來的研究中，納入更多的樣本量，使用更有說服力的前瞻性研究，更長時間的臨床觀察都更有利于對這種修復方法的理解和推廣。

總結本研究結果可以看出，使用全瓷高嵌體修復根管治療后前磨牙，避免了樁預備過程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，大量減少了牙冠部的牙體預備，通過粘接獲得固位也減少了對牙齒軸壁高度和輔助固位型的要求。通過3年的臨床觀察，取得了相當好的臨床效果，不失為值得推廣的方法。

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