李森 張洪 魏云 張茜蕾 吳映儒 錢江 沈亮 張正健

達州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，達州 635000

腭裂是一種很常見的先天性疾病，其發(fā)病率為0.149%[1]。腭裂導(dǎo)致的分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是常見的耳科合并癥，據(jù)文獻[2]報道，腭裂SOM患病率可達70%～100%，且具有高發(fā)性、隱匿性、潛在的危險性和治愈的有限性等臨床特點[3]，這些特征使腭裂SOM治療較為困難。本研究對腭裂伴SOM患兒進行隨訪和總結(jié)，并與腺樣體合并扁桃體肥大伴SOM的患兒進行比較，為探索腭裂伴SOM的治療方案提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

1.1.1 試驗組 2002.3—2012.3達州市第二人民醫(yī)院共收治腭裂患兒635例，根據(jù)2008年制定的兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）[4]，經(jīng)檢查符合診斷標準的患兒有617例，患病率為97.17%。將617例患兒中隨訪資料完整的319例（524耳）設(shè)為試驗組，其中男215例，女104例，年齡3～14歲，平均5.7歲。在術(shù)中常規(guī)用5號穿刺針穿刺鼓膜，根據(jù)中耳積液性狀分為3組：A組的積液稀薄，在0.02 MPa壓力下能順利抽出，為漿液性積液；B組的積液黏稠，在0.02 MPa壓力下不能抽出，為黏液性積液；C組為無積液僅為鼓室負壓。A組有112例，198耳，占37.79%（198/524），平均年齡5.4歲；B組有162例，248耳，占47.33%（248/524），平均年齡5.7歲；C組有45例，78耳，占14.89%（78/524），平均年齡4.5歲。

1.1.2 對照組 2002.3—2012.3達州市第二人民醫(yī)院收治的3～14歲腺樣體合并扁桃體肥大伴SOM患兒208例（246耳），其中男109例，女99例，平均年齡5.9歲。在同樣條件下根據(jù)鼓室積液性狀分為3組：A1組為漿液性積液，79例共98耳，占39.84%（98/246），平均年齡6.2歲；B1組為黏液性積液，65例共78耳，占31.71%（78/246），平均年齡6.3歲；C1組為中耳負壓無積液，64例共70耳，占28.46%（70/246），平均年齡7.1歲。

本研究所有研究對象均排除鼓膜穿孔，耳聾家族史和藥物致聾史。

1.2 治療方法

試驗組患兒在全身麻醉下采用改良蘭氏法修復(fù)腭裂，術(shù)畢重新消毒鋪巾行鼓膜穿刺。A組在鼓膜前下象限穿刺后吸出積液，對不易吸盡者用含5 mg地塞米松和4 000 U ɑ-糜蛋白酶的5 mL生理鹽水稀釋液浸泡中耳腔5 min，反復(fù)沖洗至沖洗液清亮為止。B組在耳內(nèi)鏡下在鼓膜前下象限切開，吸出分必物，再用生理鹽水稀釋液浸泡中耳腔5 min，反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，若積液黏稠不易徹底清除者，可在后下象限做第二切口，以便充分引流，吸出清洗液保持視野清楚，安置通氣管，調(diào)整通氣管的位置，保持通氣管通暢。C組行鼓膜穿刺后，注入地塞米松注射液1 mL，按壓耳屏1～2 min。

對照組患兒在全身麻醉下切除扁桃體、腺樣體后，重新消毒鋪巾行鼓膜穿刺術(shù)，A1、B1、C1組的治療方法與A、B、C組的治療方法相同。

術(shù)后兩組患兒應(yīng)用地塞米松0.5 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥3 d，并輔助頭孢硫脒30 mg·kg-1，連續(xù)用藥5 d以抗炎治療；鼻腔用呋麻滴鼻液滴鼻每日3次，連續(xù)4～6 d；用生理性海水噴霧劑清洗鼻腔，清除鼻腔分泌物以預(yù)防感染，保持鼻腔通暢；對鼓室有積液行鼓膜穿刺和置管術(shù)后者用含5 mg地塞米松和4 000 U ɑ-糜蛋白酶的5 mL生理鹽水稀釋液點耳7～14 d。7 d后出院，每周復(fù)查1次，共4次。復(fù)查時，對鼓膜穿刺組，如發(fā)現(xiàn)穿刺孔阻塞及鼓室圖仍為B型，應(yīng)再次鼓膜穿刺點藥；對鼓膜置管組，需維持通氣管通暢，以后每月復(fù)查1次，直至積液消失3個月為止。

1.3 療效判斷與標準

根據(jù)臨床表現(xiàn)、電耳鏡檢查以及聽力復(fù)查結(jié)果綜合判斷療效。鼓膜穿刺在術(shù)后3、6、12個月時復(fù)查鼓膜、聲導(dǎo)抗、純音測聽或ABR（area border router）檢查；鼓膜置管在3、6、9、12個月時復(fù)查鼓膜及聽力情況。療效評定標準如下。治愈：鼓室積液消失，鼓室壓恢復(fù)正常，維持3個月以上，鼓膜標志清晰，純音聽閾氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上或氣骨導(dǎo)差小于10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：積液消失或鼓室壓恢復(fù)正常，鼓膜標志正?；蚯芳眩円袈犻摎夤菍?dǎo)差縮小10 dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無效：癥狀無改善，鼓膜內(nèi)陷或標志不清，純音聽閾氣骨導(dǎo)差縮小10 dB以下，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。治愈率=（治愈耳數(shù)+好轉(zhuǎn)耳數(shù)）/總耳數(shù)×100%。符合治愈標準，結(jié)束治療后經(jīng)兩次耳?？茩z查再次符合SOM診斷標準者定為復(fù)發(fā)，計算各組的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)病例另做治療和觀察，不再計入后續(xù)研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.20軟件對各組療效進行配伍方差計算，各組間療效比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

試驗組和對照組的治愈率見表1、2、3。試驗組患兒通過鼓膜穿刺或鼓室置管，總治愈率為77.29%（405/524），而對照組則為93.09%（229/246），對照組治愈率明顯高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察12個月，SOM總復(fù)發(fā)率試驗組為14.57%（59/405），明顯高于對照組的3.93%（9/229）（P<0.05），且試驗組治療過程明顯較對照組復(fù)雜，一次性治愈率低，需行反復(fù)、多次治療。

表1 A和A1組鼓膜穿刺的療效情況Tab 1 Curative effect of puncture into tympanic cavity in groups A and A1

表2 B和B1組鼓膜置管的療效情況Tab 2 Curative effect of tympanostomy tubes therapy in groups B and B1

表3 C和C1組鼓膜穿刺療效情況Tab 3 Curative effect of puncture into tympanic cavity in groups C and C1

2.2 并發(fā)癥

鼓室置管的并發(fā)癥發(fā)生情況如下。B組發(fā)生通氣管阻塞37耳，發(fā)生率為14.92%（37/248），經(jīng)補救處理，31耳再通暢，占83.78%（31/37），再次阻塞5耳，占16.13%（5/31）；通氣管脫落12耳，發(fā)生率4.84%（12/248）；通氣管移位、偏斜21耳，發(fā)生率8.47%（21/248）；鼓膜穿孔11耳[4.44%（11/248）]；鼓膜硬化內(nèi)陷13耳[5.24%（13/248）]；鼓膜菲薄17耳[6.85%（17/248）]；并發(fā)感染2耳[0.81%（2/248）]。B1組發(fā)生通氣管阻塞2耳，發(fā)生率2.56%（2/78），補救治療后均再通；通氣管脫落1耳[1.28%（1/78）]，通氣管移位3耳[3.85（3/78）]；鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/78）]，鼓膜菲薄4耳[5.13%（4/78）]。

鼓膜穿刺的并發(fā)癥發(fā)生情況如下。A組發(fā)生鼓膜穿孔2耳，發(fā)生率1.01%（2/198）；鼓膜增厚3耳[1.52%（3/198）]。C組發(fā)生鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/78）]，鼓膜增厚3耳[3.85%（3/78）]。A1和C1組無鼓膜穿孔，A1組發(fā)生鼓膜增厚1耳[1.02%（1/98）]，C1組發(fā)生骨膜增厚3耳[4.29%（3/70）]。

3 討論

兒童SOM是以中耳積液及聽力減退為主要特征的中耳非化膿性炎癥[5]，根據(jù)不同文獻的報道患病率為14%～62%[6]。這在耳聾防治上需引起足夠的重視，如治療不當或被忽視，最終可造成嚴重的聽力損傷，影響兒童的語言和智力發(fā)育。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組和對照組的治療過程及治療結(jié)果存在差異，分析其原因有以下幾點。1）試驗組中耳積液以黏液為主，占47.33%（248/524），術(shù)中徹底清除積液困難，用藥物反復(fù)沖洗仍有部分患耳需在鼓膜上做第二切口，對照組中黏液積液占31.71%（78/246），清除積液較為容易，不需做第二切口。2）術(shù)后隨訪中，試驗組置管的通氣管容易阻塞，發(fā)生率14.92%（37/248），需通過點藥或針尖疏通通氣管，仍有16.13%（5/31）再次發(fā)生阻塞，而對照組發(fā)生阻塞僅占2.56%（2/78），經(jīng)耳內(nèi)點藥后均可再通。3）通氣管留置時間不同，試驗組（B組）留置時間較長，置管3個月治愈率僅為7.26%（18/248），而對照組治愈率為74.36%（58/78），試驗組需延長置管時間才能提高治療效果。4）對漿液性積液或無積液高負壓的患兒行鼓膜穿刺，試驗組一次穿刺治愈率較低，分別為21.72%（43/198）和15.38%（12/78），多數(shù)患兒需2次以上的鼓膜穿刺才能治愈。即便是給予腭裂SOM更徹底的治療但在治療結(jié)果上仍存在差異：腭裂SOM行鼓室置管（B組），1年的總治愈率為84.68%，復(fù)發(fā)率為11.90%，明顯差于對照組；同樣鼓膜穿刺療效也差于對照組。腭裂SOM的后續(xù)治療明顯較對照組復(fù)雜，這提示SOM雖然經(jīng)過治療仍易復(fù)發(fā)，病程遷延。造成這種差異的原因可能有以下幾點：1）以往我國腭裂患者SOM治療時耳鼻咽喉科介入相對較少，給中耳炎的治療帶來了不便；2）試驗組腭裂患兒多為農(nóng)村兒童，交通不便，術(shù)后隨訪配合治療差；3）患兒監(jiān)護人的耳保健意識差，對中耳炎的危害認知不足，易造成不治療或治療不徹底；4）腭裂患兒由于腭部解剖畸形，自幼喂養(yǎng)困難，生理功能不及正常兒童，易患上呼吸道疾病；5）腭裂SOM的中耳積液以黏液性為主，清除積液困難，療程更長；對照組以漿液性積液為主，療程短；6）腭裂修復(fù)手術(shù)中對腭部肌肉、肌腱的操作必然會有不同程度的神經(jīng)肌肉損傷，有研究[7]顯示，神經(jīng)損傷后肌纖維會發(fā)生明顯退變，而16周時所支配的肌肉萎縮仍未見恢復(fù)成熟的肌細胞形態(tài)。腭裂修復(fù)手術(shù)雖進行了術(shù)中修復(fù)和肌肉重建，但肌細胞成熟、愈合和重塑需要時間，咽鼓管的功能在短時間內(nèi)難以恢復(fù)正常，易發(fā)生反流，刺激咽口，影響中耳引流。由此造成腭裂SOM的治療更持久，且更易復(fù)發(fā)。

綜上所述，腭裂SOM具有患病率高、病程長、易復(fù)發(fā)、難于一次性治愈的特點。根據(jù)本研究患兒的治療結(jié)果，總結(jié)兒童腭裂SOM的治療措施如下：1）漿液性中耳炎者應(yīng)采取頻繁隨訪，反復(fù)鼓膜穿刺，黏液性中耳炎者應(yīng)采用鼓室置管至少半年的方法，堅持隨訪，盡可能早發(fā)現(xiàn)脫管和堵塞現(xiàn)象；2）與耳科醫(yī)師密切合作，及時發(fā)現(xiàn)并治療，防止置管導(dǎo)致的感染；3）術(shù)后1周內(nèi)，耳內(nèi)應(yīng)用含地塞米松和ɑ-糜蛋白酶的稀釋液點耳；4）鼓膜切開時，切口大小要適中，切口比通氣管外徑長0.2～0.4 mm為宜，切口位置應(yīng)靠前下方，不宜接近臍部和鼓環(huán)；5）術(shù)后序列治療腭裂，促進軟腭功能恢復(fù)，盡可能達到腭咽閉合；6）增加腭裂患兒戶外活動，加強身體鍛煉，提高免疫力，防止上呼吸道感染；7）使用黏膜促排劑，如標準桃金娘油等，防治口腔、鼻腔、鼻竇、鼻咽腔的感染；8）住院期間加強對腭裂患兒及親屬的科普宣傳，讓其了解分泌性中耳炎治療的必要性及術(shù)后隨訪的重要性，以提高術(shù)后隨訪率和隨訪的次數(shù)，同時告知患兒及其親屬在帶管期間防止污水進入耳內(nèi)，以免感染。

本研究通過對腭裂性中耳炎與普通中耳炎病例的對照研究，發(fā)現(xiàn)腭裂性中耳炎無論在臨床表現(xiàn)、治療方法和轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后等方面與普通中耳炎均有較大差異，提示在中耳炎的臨床工作接診過程中，應(yīng)將腭裂性中耳炎單獨列為一類相對特殊的中耳炎予以專門的檢查，開展特異性治療，以提升腭裂性中耳炎的治療效果。

[1]石冰.唇腭裂修復(fù)外科學(xué)[M].成都:四川大學(xué)出版社,2004:2-3.

[2]Sheahan P,Miller I,Sheahan JN,et al.Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip and/or cleft palate[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(7):785-793.

[3]鄭謙,石冰.腭裂伴發(fā)中耳炎的診治要點[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,26(5):463-465.

[4]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(12):884-885.

[5]黃德亮,楊偉炎,姜泗長,等.粘連性中耳炎臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(2):19-22.

[6]姜泗長,顧瑞.耳鼻咽喉科全書——耳科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:470-471.

[7]唐休發(fā),郅克謙,黃元丁,等.骨骼肌失神經(jīng)后再生的實驗研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,22(2):89-92.