易 洋，付青梅，李 昊，黃 穎，李潔穎

綜 述

常見頭暈、眩暈的分類與診斷

易 洋1，付青梅1，李 昊1，黃 穎1，李潔穎2

頭暈；眩暈；前庭；診斷

頭暈是臨床上最常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)18～79歲的人中約有30%因頭暈而就診，是非常普遍的現(xiàn)象，頭暈的患病率隨年齡增加而增高[1,2]。頭暈包括眩暈、平衡不穩(wěn)、暈厥前狀態(tài)、非特異性的頭昏四個部分。眩暈是一種癥狀,而不是一個診斷，指自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運(yùn)動幻覺,是機(jī)體對空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙。眩暈的發(fā)生是由于平衡三聯(lián)損害，主要因?yàn)榍巴ハ到y(tǒng)的不對稱所導(dǎo)致的，歸因于前庭神經(jīng)、迷路功能障礙，或腦干的前庭中樞結(jié)構(gòu)損害。每種眩暈都有其獨(dú)特的臨床特征，也有其相互重疊的地方，現(xiàn)將其分類和臨床特征歸納如下：

1 前庭系統(tǒng)性眩暈

1.1 前庭末梢性眩暈 外周性眩暈占眩暈中的80%，其中又以良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病多見，亨特綜合征、淋巴周圍瘺、Dandy 綜合征、上半規(guī)管裂綜合征等較少見，可以按照有無耳蝸癥狀進(jìn)行分類。

1.1.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 指某一特定頭位誘發(fā)的短暫的旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)時間通常為數(shù)秒，很少超過1 min，伴惡心、嘔吐。BPPV是到目前為止最常見的眩暈，占周圍性眩暈的20%～40%[3]。

據(jù)報道每10萬人中有10.7～64.0例BPPV患者，終身患病率為2.4%[4，5]。其發(fā)病率在老年人及女性中更高，有自然緩解和頻繁復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，每年的復(fù)發(fā)率約為15%[6]。除了年齡或性別外，BPPV還與骨質(zhì)疏松癥及血清維生素D水平下降相關(guān)[7,8]，正常情況下，耳石脫落和吸收保持著動態(tài)平衡。其基本病理生理過程是由于外傷、炎性反應(yīng)、鈣代謝疾病、長期平臥位，內(nèi)耳供血不足導(dǎo)致橢圓囊中的耳石離開原來位置而進(jìn)入某個半規(guī)管，當(dāng)頭部位置從靜態(tài)發(fā)生動態(tài)變化時，由于重力作用使耳石碎片在半規(guī)管內(nèi)發(fā)生位移時刺激毛細(xì)胞導(dǎo)致的一種旋轉(zhuǎn)性錯覺，可分為嵴帽結(jié)石和管結(jié)石，后半規(guī)管耳石占所有病例的60%～90%[9]。Dix-Hallpike和Roll-test試驗(yàn)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN) 臨床特征表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的眩暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，不伴耳聾和耳鳴[10]。通常在剛蘇醒的時候發(fā)作，常有上呼吸道感染史，嚴(yán)重眩暈和伴隨癥狀可在數(shù)日內(nèi)減輕。檢查可見自發(fā)眼震，一側(cè)前庭損害，水平半規(guī)管溫度刺激反應(yīng)減弱或消失。當(dāng)這種綜合癥出現(xiàn)單側(cè)聽力喪失，可能是迷路炎。然而,小腦出血或梗死的臨床特征可能類似VN,需要做相關(guān)影像檢查排除這種可能性[11,12]。

1.1.3 梅尼埃病(meniere disease，MD) 梅尼埃病是特發(fā)性內(nèi)耳疾病，病理改變?yōu)槟っ月贩e水。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動性感音神經(jīng)聾，伴耳鳴、耳悶脹感。MD是一個動態(tài)變化的進(jìn)行性內(nèi)耳疾病，由于其病程發(fā)展和臨床特征的復(fù)雜性，評估其內(nèi)耳及前庭功能的各項(xiàng)客觀檢查亦表現(xiàn)出同樣的復(fù)雜性。需行純音測聽、耳蝸電圖、甘油試驗(yàn)、冷熱水試驗(yàn)明確診斷。

1.1.4 良性復(fù)發(fā)性眩暈 (benign recurrent vertigo，BRV) 多于成年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)眩暈發(fā)作，起病突然無預(yù)兆，多在清晨覺醒時，眩暈程度嚴(yán)重，伴隨明顯的惡心、嘔吐和面色蒼白，可有眼震。BRV與偏頭痛或前庭性偏頭痛、梅尼埃病有密切聯(lián)系，但其中的機(jī)制仍不明確[13，14]。支持的標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)；(2)發(fā)作期可見眼球震顫；(3)有偏頭痛或偏頭痛的家族史；(4)聽力正常或由其他原因?qū)е碌膶ΨQ性的聽力喪失；(5)典型的偏頭痛觸發(fā)因素。對BRV的長期隨訪非常重要，但相關(guān)的研究極少。一項(xiàng)研究報道對98例BRV患者進(jìn)行平均63個月的長期隨訪，結(jié)果顯示82%的患者癥狀緩解，但分別有4例和2例患者演變?yōu)槊纺岚２』蚱^痛[15]。

1.1.5 迷路震蕩 內(nèi)耳受到暴力沖擊或強(qiáng)烈的振動波沖擊所致，顱腦閉合性損傷中約有1/4患者可致迷路震蕩。當(dāng)發(fā)生顳骨橫斷性骨折時直接損傷耳蝸或前庭結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，在數(shù)天到數(shù)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。在頭部創(chuàng)傷后的幾周到數(shù)月出現(xiàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈、遲發(fā)性膜迷路積水等后遺癥[16,17]。

1.2 前庭中樞性眩暈 前庭中樞性眩暈多為顱內(nèi)病變所致，呈漸近性和持續(xù)性，發(fā)作時間較長，常見的有前庭性偏頭痛，可按血管性和非血管性進(jìn)行分類。

1.2.1 前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM) 是一種具有多種前庭癥狀的偏頭痛，替代術(shù)語包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病、基底動脈型偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、兒童良性陣發(fā)性眩暈。眩暈以自發(fā)性旋轉(zhuǎn)和位置性眩暈多見，也可表現(xiàn)為對運(yùn)動的不耐受性，持續(xù)時間在5 min～72 h，頭痛與眩暈可同時發(fā)生，也可獨(dú)立發(fā)生。

1.2.2 后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI) 是指后循環(huán)的TIA和后循環(huán)的腦梗死，存在心腦血管疾病的危險因素，證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊形成。臨床表現(xiàn)有頭暈或眩暈、肢體麻木無力、復(fù)視、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)等。包括延髓背外側(cè)綜合征、小腦梗死或出血、鎖骨下動脈盜血綜合征、基底動脈尖綜合征等。有的PCI開始僅表現(xiàn)為眩暈，而無其他癥候，有時磁共振檢查(含彌散像)都未發(fā)現(xiàn)梗死表現(xiàn)，但很快發(fā)生腦干梗死，甚至累及呼吸，并伴意識障礙。以孤立性眩暈為唯一表現(xiàn)的PCI是極為少見的。雖然頭暈和眩暈是PCI常見的癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因并不是PCI。

1.2.4 頸源性眩暈 是頸部各種病變引起的眩暈綜合征，系因椎體骨質(zhì)增生導(dǎo)致橫突孔狹窄，進(jìn)而壓迫椎動脈，或是由于刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致椎動脈一過性痙攣所致。眾多患者認(rèn)為，其頭暈與頸椎病相關(guān)，但嚴(yán)重的椎動脈顱外段狹窄和閉塞可通過甲狀頸干或頸動脈-枕動脈給顱內(nèi)椎動脈供血。因此，只要側(cè)支代償良好，可完全無癥狀，故頸源性眩暈并不是眩暈的主要原因，國外越來越少提及。

1.2.5 前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia,VP) 是臨床上相對少見的血管性眩暈,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈, 具有刻板性，常在安靜時發(fā)作，也可由某些動作誘發(fā)。最常見的伴隨癥狀為姿勢或步態(tài)不穩(wěn)，常見的伴隨癥狀有惡心或嘔吐、單側(cè)耳鳴、單側(cè)耳脹或耳周麻木感等。VP發(fā)病與血管壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)，責(zé)任血管多為小腦前下動脈，小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈和顳骨巖靜脈少見[18]，有椎基底動脈擴(kuò)張癥致病的報道[19]。壓迫類型多以責(zé)任血管壓迫前庭蝸神經(jīng)局部或形成血管袢環(huán)繞神經(jīng)產(chǎn)生壓迫[20]。近年來，隨著磁共振成像技術(shù)及神經(jīng)電生理技術(shù)的進(jìn)步，可以為該病的診斷提供重要的客觀依據(jù)。

1.2.6 多發(fā)性硬化 據(jù)估計(jì)眩暈發(fā)生在20%的多發(fā)性硬化患者，眩暈是腦干和小腦內(nèi)的髓鞘脫失區(qū)損害了前庭核及與前庭有聯(lián)系的結(jié)構(gòu)所致[21,22]。該綜合征類似于前庭神經(jīng)炎的急性外周持續(xù)性眩暈，伴惡心嘔吐。40%～70%患者有眼震，形式多變。

1.2.7 顱頸結(jié)合部畸形 顱后窩顱底的骨性畸形壓迫腦干的下部及頸髓的上部而出現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、進(jìn)行性聽力下降、耳鳴及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，查體可見下跳型自發(fā)眼震、共濟(jì)失調(diào)。

1.2.8 發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型(episodic ataxia type 2，EA-2) 是常染色體隱性遺傳性共濟(jì)失調(diào)，位于19號染色體上大腦特定的P/Q型鈣通道發(fā)生基因突變所致[23]。青少年時期開始發(fā)病，出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈、惡心、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，癥狀可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。凝視誘發(fā)眼震、跳動或向下的眼震在發(fā)作期或發(fā)作間期均可出現(xiàn)[24 ，25]。

1.3 其他眩暈

1.3.1 聽神經(jīng)瘤 腫瘤生長緩慢，前庭系統(tǒng)細(xì)微的不平衡已被中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償,患者通常未經(jīng)歷顯著的眩暈。不平衡或模糊的搖擺或傾斜的感覺可能是唯一的前庭損傷表現(xiàn)。單方面的聽力喪失或耳鳴更可能使患者就醫(yī)。

1.3.2 藥物性眩暈 幾種氨基糖苷類制劑，特別是慶大霉素，有選擇地?fù)p害前庭，導(dǎo)致前庭末梢損傷而不影響聽力，推測這可能與損害內(nèi)耳的毛細(xì)胞相關(guān)[26]。

2 非前庭系統(tǒng)性頭暈

非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈病因眾多，與多因素相關(guān)，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。主要包括：(1)心內(nèi)科，血壓波動及心率失常；(2)血液內(nèi)科，貧血及紅細(xì)胞增多癥；(3)內(nèi)分泌科，糖尿??；(4)眼科，青光眼；(5)鼻科，副鼻竇炎；(6)頭部外傷后綜合征、上呼吸道感染、重癥肌無力、藥物不良反應(yīng)、慢性主觀性頭暈等[27]。這些頭暈并非前庭系統(tǒng)本身受累，通過發(fā)作時間以及發(fā)作頻率等予以區(qū)分。

3 眩暈的鑒別診斷

眩暈相關(guān)疾病鑒別：(1)根據(jù)眩暈持續(xù)時間診斷：持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時者考慮為梅尼埃病、TIA 或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神心理性。(2)根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：單次嚴(yán)重眩暈應(yīng)考慮前庭神經(jīng)元炎或血管??；反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)缺血。(3)根據(jù)眩暈的發(fā)作特點(diǎn)相鑒別：陣發(fā)性位置性的眩暈應(yīng)考慮BPPV、頸源性眩暈；陣發(fā)性非位置性的眩暈應(yīng)考慮梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、淋巴周圍瘺；非陣發(fā)性非位置性的眩暈應(yīng)考慮迷路炎、聽神經(jīng)瘤、腦梗死和腦出血。(4)根據(jù)前庭綜合征分類：位置性前庭綜合征(PVS)、急性前庭綜合征(AVS)、發(fā)作性前庭綜合征(EVS)、慢性前庭綜合征(CVS)。

4 小 結(jié)

綜上所述，頭暈( 眩暈) 發(fā)生率較高， 癥狀具有多病因，涉及多學(xué)科。其診斷主要依靠臨床癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉每個疾病的歷史，學(xué)會體格檢查，掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)[41]。但某些醫(yī)師對于頭暈的診斷常常比較“困惑”和“隨意”。所謂“困惑”是指某些頭暈的確會由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷；所謂“隨意”是指醫(yī)師對癥狀的理解僅限于其自身的專業(yè)領(lǐng)域，對于“病因不清”的頭暈或眩暈較隨意地作出“腦供血不足”“頸性頭暈”的診斷，一些既往有高血壓和高血脂等慢性疾病的老年人，更易被誤診為“腦供血不足”而需要接受一段時間以“改善供血不足為目的”的輸液治療，而沒有深入分析與思考[28]。這是由于大量的頭暈、眩暈患者沒有能夠得到規(guī)范的診斷，被冠以各種缺乏證據(jù)支持的診斷，大量患者接受了許多不必要的檢查及不必要的治療。因此，提高臨床醫(yī)師對頭暈(眩暈) 相關(guān)知識的認(rèn)識水平是重中之重。近年國內(nèi)部分醫(yī)院設(shè)立了頭暈(眩暈) 診療中心，這種以專病中心為平臺、多學(xué)科協(xié)作的模式對于改變傳統(tǒng)的病因觀念、推動頭暈(眩暈) 相關(guān)研究起到了良好的作用[29 ，30]。

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(2015-06-23收稿 2015-08-15修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

易 洋，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：iverson214@21cn.com

1.550001 貴陽，武警貴州總隊(duì)醫(yī)院眩暈研究所； 2.550005，貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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