謝環(huán)英，陳海英，張建忠，張印軍，孫宏娟

重癥肺炎呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣狀況及其改善效果

謝環(huán)英1，陳海英2，張建忠3，張印軍4，孫宏娟1

目的 探討無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)重癥肺炎所致呼吸衰竭患者通氣狀況及臨床癥狀的改善效果。方法 50例重癥肺炎致呼吸衰竭患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例，觀察組采用無創(chuàng)正壓通氣，對(duì)照組給予鼻導(dǎo)管吸氧，比較兩組通氣狀況指標(biāo)、心功能指標(biāo)、血清炎性介質(zhì)含量。結(jié)果 觀察組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(82.32±9.34)mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)(95.52±9.19)%明顯高于對(duì)照組的(70.29±7.78)mmHg和(90.01±9.04)%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯低于對(duì)照組(t為2.150～6.161,P均<0.05)；心功能指標(biāo)：觀察組呼吸頻率(RR)、心率(HR)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)均明顯低于對(duì)照組，射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于對(duì)照組(t為3.284～5.022,P均<0.05)；炎性介質(zhì)含量：觀察組血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)含量低于對(duì)照組(t為11.928～19.9444,P均<0.05)。結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣能夠改善通氣狀況及臨床癥狀，緩解炎癥反應(yīng)。

重癥肺炎；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；炎性介質(zhì)

重癥肺炎是指在針對(duì)肺部感染采取全面且通常情況下有效的治療措施后仍未取得理想療效的臨床情況，其肺部感染征象持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且伴有其他臟器衰竭[1]。重癥肺炎患者典型的病理生理特征為有效通氣量減少、頑固性低氧血癥、代謝性酸中毒等，相當(dāng)一部分患者會(huì)發(fā)展為呼吸衰竭并出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)臟器的衰竭，病情發(fā)展迅速、危及生命安全[2]。常規(guī)的抗感染、化痰、吸氧治療無法徹底糾正重癥肺炎患者的頑固性低氧血癥，機(jī)械通氣是糾正低氧血癥的理想方法[3]。無創(chuàng)正壓通氣是新發(fā)展起來的機(jī)械通氣方法，對(duì)傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣進(jìn)行了改進(jìn)，避免了氣管插管或氣管切開的有創(chuàng)操作。筆者選擇2012-05至2014-08我院收治的重癥肺炎患者50例，探討無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)重癥肺炎所致呼吸衰竭患者通氣狀況及臨床癥狀的改善效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 50例患者至少存在下列征象中的一項(xiàng)：(1)意識(shí)模糊或障礙；(2)呼吸頻率超過30次/min；(3)收縮壓<90 mmHg；(4)動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg；(5)存在感染性休克征象；(6)X線胸片征象在入院后48 h內(nèi)擴(kuò)大50%以上；(7)尿量不足20 ml/h；(8)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組男14例，女11例；年齡42～70歲，平均(62.34±7.79)歲。對(duì)照組男13例，女12例；年齡42～71歲，平均(62.19±6.34)歲。兩組性別、年齡、通氣狀況、生命體征、炎性指標(biāo)等具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣，方法如下：采用BiPAP Vision 呼吸機(jī)(美國偉康公司)，患者佩戴合適的面罩，通氣模式選擇同步/時(shí)間模式(S/T)、壓力支持模式，吸氣壓力10～25 cmH2O、呼氣壓力4～8 cmH2O，通氣頻率12次/min。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使患者的動(dòng)脈血氧分壓超過60 mmHg，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)降低FiO2和呼吸條件。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 通氣狀況 治療前、治療3 d后，采用丹麥雷度ABL90血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.2 生命體征 治療前、治療3 d后，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀讀取兩組患者的呼吸頻率(respiratory rate, RR)、心率(heart rate, HR)，超聲檢測(cè)左心室舒張末期直徑(left ventricularend diastolic diameter, LVEDD)、射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)。

1.3.3 炎性介質(zhì)含量 治療前、治療3 d后，采集晨起空腹靜脈血5 ml,3000 r/min離心10 min分離血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)含量。試劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 通氣狀況 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，觀察組的PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組RR、HR、LVEF、LVEDD等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組心功能指標(biāo)均明顯改善，觀察組RR、HR、LVEDD均明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 重癥肺炎呼吸衰竭兩組患者治療前后通氣狀況指標(biāo)比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

表2 重癥肺炎呼吸衰竭兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

2.3 炎性介質(zhì)含量 治療前，兩組患者的血清炎性介質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組血清IL-1β、IL-6及TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 重癥肺炎呼吸衰竭兩組患者治療前后的血清炎性介質(zhì)含量比較 ±s；pg/ml)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生面部皮膚壓傷2例，腹脹3例，面部腫脹2例，恐懼感3例；對(duì)照組發(fā)生面部皮膚壓傷4例，腹脹5例，面部腫脹3例，恐懼感5例。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸科較為危重的疾病，局部肺泡損傷、炎性分泌物阻塞氣道會(huì)造成通氣和換氣功能障礙，這也成為重癥肺炎患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥及代謝性酸中毒的病理生理基礎(chǔ)，進(jìn)而會(huì)造成全身多個(gè)臟器的功能損傷[4,5]。當(dāng)重癥肺炎患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，若常規(guī)吸氧無法有效提高血氧分壓，則應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方法需要進(jìn)行氣管插管和氣管切開，屬于有創(chuàng)操作，易損傷氣道并增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此有創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥肺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值有限[6]。無創(chuàng)呼吸機(jī)是近年來新發(fā)展起來的機(jī)械通氣方式，避免了有創(chuàng)人工氣道的建立并保留了鼻腔的生理功能，減小了操作難度并最大限度地降低了繼發(fā)性呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)正壓通氣能夠促進(jìn)肺泡復(fù)張、改善肺泡彌散功能，對(duì)于改善氧合功能具有積極價(jià)值[7,8]。

本研究從通氣狀況和臨床癥狀兩個(gè)角度分析了無創(chuàng)呼吸機(jī)用于重癥肺炎所致呼吸衰竭患者治療的意義。由通氣狀況的分析可知，觀察組患者的PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組；另外,由患者治療后心功能指標(biāo)分析，觀察組RR、HR、LVEDD均明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組。國內(nèi)外學(xué)者也有類似的研究報(bào)道[9，10]，提示無創(chuàng)正壓通氣能夠更為有效地改善通氣狀況和臨床生命體征。

在重癥肺炎合并呼吸衰竭的病情進(jìn)展過程中，全身炎性反應(yīng)激活是造成呼吸功能損傷的重要原因，炎性介質(zhì)大量產(chǎn)生不僅會(huì)造成氣道損傷，同時(shí)也會(huì)向全身播散并造成其他臟器功能損傷[11]。IL-1β、IL-6及TNF-α是臨床上用于反映全身炎性反應(yīng)程度常用的炎性介質(zhì)[12]，本研究通過對(duì)兩組患者血清中炎性介質(zhì)含量的分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清IL-1β、IL-6及TNF-α低于對(duì)照組。觀察組皮膚壓傷、腹脹、面部腫脹、恐懼感等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，提示無創(chuàng)正壓通氣能夠更為有效地緩解炎性反應(yīng)，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣能夠改善通氣狀況、心功能指標(biāo)，緩解炎性反應(yīng)，降低治療過程中的不良反應(yīng)。因受到樣本來源與數(shù)量的限制，且缺乏對(duì)通氣狀況、心功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)的動(dòng)態(tài)觀察，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待今后擴(kuò)大樣本研究。

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(2015-08-30收稿 2015-09-25修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Improving effect of non-invasive ventilation on ventilation condition and clinical symptoms in patients with respiratory failure caused by severe pneumonia

XIE Huanyin1, CHEN Haiying2, ZHANG Jianzhong3, ZHANG Yinjun4, and SUN Hongjuan1.

1. Department of Emergency, 2. Department of Medical, 3. Department of Oncology, 4. Department of Out-patient, The Third Hospital of Beijing Municipal Corps，Chinese People's Armed Police Force，Beijing 100141，China

Objective To study the improving effect of non-invasive ventilation on ventilation condition and clinical symptoms in patients with respiratory failure caused by severe pneumonia. Methods 50 patients with respiratory failure caused by severe pneumonia in this hospital were randomly divided into study group and control group. Study group received noninvasive positive pressure ventilation, whereas control group received nasal oxygen catheterization. Then, ventilation condition, cardiac function index, serum inflammatory mediators amd adverse reactions were compared between the two groups. Results Ventilation index: in the study group PaO2(82.32±9.34)mmHg, SaO2(95.52±9.19)% was significantly higher than in the control group, (70.29±7.78)mmHg, SaO2(90.01±9.04)%; PaCO2was significantly lower than in the control group(t=2.150-6.161,P<0.05). Cardiac function index: in the study group RR, HR, LVEDD were significantly lower than in the control group, LVEF was significantly higher than in the control group(t=3.284-5.022,P<0.05). Inflammation medium content: in the study group, TNF-α, IL-6, IL-1β were significantly lower than in the control group(t=11.928-19.9444,P<0.05). Adverse reactions: in the study group adverse reactions rate was 40.00%, significantly lower than 68.00% in the control group. Conclusions Noninvasive positive pressure ventilation improves ventilation condition and clinical symptoms, and relieves inflammation.

severe pneumonia; respiratory failure; noninvasive positive pressure ventilation; inflammatory mediators

謝環(huán)英，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：ZDD200910@126.com

100141，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院：1.急診科，2.醫(yī)務(wù)處，3.腫瘤科，4.門診部

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