賈俊峰，袁慧欣，趙建國，馬 冬，鄭志軍

衛(wèi)勤保障

武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)中急救臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計

賈俊峰，袁慧欣，趙建國，馬 冬，鄭志軍

無縫救援；臨床路徑；醫(yī)學(xué)急救

武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)是應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和無線通訊技術(shù)，集監(jiān)測、定位、呼救于一體的健康救助系統(tǒng)[1]。而作為無縫救援系統(tǒng)的重要組成部分，急救臨床路徑的制定以及其信息系統(tǒng)的建立尤為重要。筆者重點討論該信息系統(tǒng)的設(shè)計。

1 實施急救臨床路徑的可行性及必要性

臨床路徑技術(shù)由于能夠在保證預(yù)期治療效果的同時有效地縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，而且便于醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，已成為被廣泛應(yīng)用的醫(yī)療管理模式[2，3]。而武警衛(wèi)勤保障的特點，如保障對象以青壯年為主、個體差異小，少有基礎(chǔ)病、臨床變異發(fā)生率低；多以外科創(chuàng)傷為主，急救原則相近等符合應(yīng)用臨床路徑的一般要求[4]，因此可以在武警衛(wèi)勤保障中引入急救臨床路徑。規(guī)范的救治流程可以減少不必要或不合理的急救行為，彌補(bǔ)由于一線救治人員素質(zhì)參差不齊而導(dǎo)致的救治差異，減少一線救治人員的思考延隔，使整個救治過程更準(zhǔn)確、更流暢，而且可以減少急救物資的浪費(fèi)，這樣更能適應(yīng)武警部隊由于快速機(jī)動靈活的任務(wù)要求而急救物資攜帶有限的特點。

2 急救臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計目標(biāo)

(1)改善和確保救治效果，提高救治率；(2)減小救治延隔、減小救治差異，規(guī)范救治流程；(3)充分有效地利用有限的戰(zhàn)救資源，降低救治成本；(4)協(xié)調(diào)團(tuán)隊的合作，減少無效工作，減少工作量，提高工作效率；(5)指導(dǎo)一線救治的裝備配制；(6)便于統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時改正；(7)指導(dǎo)戰(zhàn)傷衛(wèi)勤分隊的技術(shù)培訓(xùn)。

3 急救臨床路徑系統(tǒng)的工作流程

急救臨床路徑是將整個急救過程分析細(xì)化，并按時間順序?qū)⒉襟E標(biāo)準(zhǔn)化，以“h”或“min”為時限單位，而不能以“d”為單位[5]。急救人員按照時效限制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的救治措施，依據(jù)急救流程緊張有序地完成整個急救過程。急救臨床路徑流程見圖1。

4 系統(tǒng)設(shè)計

整個急救臨床路徑系統(tǒng)分為三部分：基礎(chǔ)信息模塊、臨床控制模塊、統(tǒng)計分析模塊。而臨床控制模塊又分為路徑控制模塊和即時遠(yuǎn)程會診模塊。

4.1 基礎(chǔ)信息模塊 該模塊是整個急救臨床路徑系統(tǒng)的基礎(chǔ)，主要包括傷員的一般信息(姓名、性別、年齡、血型、部職別、既往史、過敏史等)和戰(zhàn)傷分類、傷部、傷情等，以及相應(yīng)模塊的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑。這要依靠后方數(shù)據(jù)庫的強(qiáng)大支持，數(shù)據(jù)庫要定期維護(hù)、補(bǔ)充、修正，并不斷地更新完善，以適應(yīng)各種戰(zhàn)傷情況，并保證將目前最合理的急救措施應(yīng)用于該系統(tǒng)。

4.2 臨床控制模塊

4.2.1 急救臨床路徑的進(jìn)入和跳出 不同于傳統(tǒng)的臨床路徑具有明確的進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，該路徑?jīng)]有明確的進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，只要是需要急救的傷員均可進(jìn)入路徑。只有傷員無需繼續(xù)救治或已送達(dá)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后才可跳出急救系統(tǒng)。

4.2.2 路徑控制模塊 該部分采用多分支，組合式的模塊控制方式，各個模塊相對獨(dú)立，又可自由組合，這樣既可以發(fā)揮急救人員的主觀能動性，又可以適應(yīng)復(fù)雜多變的戰(zhàn)傷情況。從接觸傷員開始就啟動臨床路徑模塊，首先對傷員進(jìn)行生命體征檢測，同時通過掃描傷員佩帶的個人信息條碼或輸入患者證件號碼調(diào)出患者一般信息，建立電子野戰(zhàn)病歷。然后

圖1 急救臨床路徑流程圖

根據(jù)傷勢、傷情、傷部進(jìn)行分類，并調(diào)用對應(yīng)的路徑模塊，按步驟進(jìn)行急救處置，每項標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行后，在該項目后勾選。該系統(tǒng)具有提示和預(yù)警功能，實施的每一步過程中，系統(tǒng)會自動提醒下一步應(yīng)處置內(nèi)容及注意事項，在到達(dá)時間節(jié)點時再次發(fā)聲提醒，并對于可能出現(xiàn)的意外情況予以提示。而傷員某項生命體征到達(dá)預(yù)設(shè)值時，系統(tǒng)會發(fā)聲警示，并提示下一步如何處置。若發(fā)生變異，系統(tǒng)出現(xiàn)預(yù)警，急救人員可通過傷員目前狀態(tài)選擇繼續(xù)該臨床路徑或跳轉(zhuǎn)至其他模塊，進(jìn)行其他臨床路徑的救治。整個過程都會按時間順序被系統(tǒng)完整地記錄下來，并與電子野戰(zhàn)病歷系統(tǒng)結(jié)合，通過可靠的通迅系統(tǒng)與后方中控臺進(jìn)行即時的信息共享。

4.2.3 即時遠(yuǎn)程會診模塊 該模塊是急救臨床路徑系統(tǒng)所特有和必備的補(bǔ)充，這是由急救的特點所決定的，傷員的情況千差萬別，在急救過程中，病情瞬息萬變，而事先制定的臨床路徑模塊不可能十全十美、包羅萬象，需要不斷地改進(jìn)和完善，因此單純依靠急救人員以及制定的臨床路徑無法保證每個傷員都能得到合理和及時的救治。為了真正達(dá)到無縫救援系統(tǒng)所要求的救治無延隔的要求，在急救人員到達(dá)傷員時，中控臺就利用其攜帶的便攜式攝像頭及語音傳輸系統(tǒng)對整個救治過程進(jìn)行監(jiān)控；同時啟動即時遠(yuǎn)程會診模塊中相關(guān)專家的通訊設(shè)備，將患者信息資料及圖像、聲音、影像數(shù)據(jù)即時傳輸?shù)街锌嘏_及專家的終端設(shè)備；當(dāng)出現(xiàn)救治困難時，急救人員可以選擇相關(guān)在線專家，一鍵啟動與之建立聯(lián)系，并在專家指導(dǎo)下繼續(xù)救治；專家也可在必要時主動聯(lián)系一線救治人員。

4.3 統(tǒng)計分析模塊 此模塊是保證整個急救臨床路徑系統(tǒng)不斷改進(jìn)和完善的重要組成部分，它可以通過計算機(jī)強(qiáng)大的統(tǒng)計分析功能對臨床路徑執(zhí)行過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析和對比，從各方面掌控系統(tǒng)的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中影響急救質(zhì)量不斷提高的制約因素，并加以改進(jìn)，以達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范救治流程，提高救治效率的目的。

4.3.1 變異分析 變異分析的目的在于總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)，以減少變異的發(fā)生。分析變異的過程就是為標(biāo)準(zhǔn)路徑提供反饋的過程[6]，因此必須及時、認(rèn)真、客觀。臨床路徑評價小組成員對于系統(tǒng)所記錄的發(fā)生變異的完整急救經(jīng)過進(jìn)行認(rèn)真回顧，對整個變異的發(fā)生原因及過程進(jìn)行詳細(xì)的討論分析，商議選擇有效的處理措施，必要時對標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑進(jìn)行改進(jìn)和修訂，以避免類似的變異再次出現(xiàn)。另外在思想上要有創(chuàng)新意識，不斷將醫(yī)學(xué)新進(jìn)展融于其中，使其更加完善。

4.3.2 急救質(zhì)量分析 利用系統(tǒng)計算機(jī)強(qiáng)大的儲存和統(tǒng)計功能可依據(jù)傷部、傷情、傷勢分類統(tǒng)計，也可以單病種統(tǒng)計其變異率、急救成功率及平均搶救時間等指標(biāo)，并進(jìn)行對比分析，尤其可以結(jié)合傷員預(yù)后情況進(jìn)行相關(guān)性分析，便于從各個方面了解整個系統(tǒng)運(yùn)行的情況，找出制約急救質(zhì)量提高的瓶頸。

4.3.3 工作量及救治成本分析 對于工作量的統(tǒng)計可以指導(dǎo)不同情況下，急救人員的配比；而對于救治成本的分析不但有助于了解急救物資的利用率，而且可以為物資的儲備及配給提供依據(jù)。

5 系統(tǒng)的開發(fā)與實施過程中可能遇到的問題

首先，臨床路徑方案的制定是一項牽涉學(xué)科廣、細(xì)節(jié)繁多的巨大工程。從初始分類到路徑中的各環(huán)節(jié)、各步驟需要大量相關(guān)專家的參與、梳理、整合才得以實現(xiàn)[7]。其次，該系統(tǒng)運(yùn)行過程中的諸多細(xì)節(jié)，如各模塊之間的連接與轉(zhuǎn)換，各時間節(jié)點及到達(dá)預(yù)設(shè)值時的報警及提示，以及與電子野戰(zhàn)病歷系統(tǒng)的連接等如何完美實現(xiàn)，是軟件工程師必須要面對的問題。另外，如何能夠保證各種信息資料，包括聲音、影像、文字、圖片等在各種復(fù)雜惡劣的環(huán)境下能夠在整個系統(tǒng)前后臺之間即時準(zhǔn)確地遠(yuǎn)程傳輸，至關(guān)重要。因此必須借助于先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)通迅技術(shù)及云技術(shù)來達(dá)到信息的無縫傳遞與集成共享的目的。

[1] 袁慧欣，趙建國，李小萍，等. 武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)研究[J]. 武警醫(yī)學(xué)， 2013，24( 12) : 1032-1034.

[2] 張 蕾，楊霓芝，劉旭生, 等. 國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點分析[J]. 中醫(yī)藥信息，2010,27(1)：1-3.

[3] 黃先濤. 臨床路徑管理的發(fā)展與現(xiàn)狀[J]. 中國病案，2014,15(11)：22-24.

[4] 賈俊峰，袁慧欣，趙建國,等. 急救臨床路徑應(yīng)用于戰(zhàn)傷早期救治的探討[J].中國災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2014,2(3)：144-146.

[5] 劉磊漢，萬任達(dá)，王 芩, 等. 臨床路徑及其信息系統(tǒng)在戰(zhàn)傷早期治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2012,33(6):90-91.

[6] 劉建平, 王思成, 吳大嶸, 等. 循證中醫(yī)臨床路徑的制定與實施[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011 31(1):115-119.

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(2015-04-16收稿 2015-08-02修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

賈俊峰，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: 397831058@qq.com

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