鄭 建,陳 建,薛彥俊,徐德銀

臨床病例討論

膽道術后并發(fā)腸瘺和膽石性腸梗阻1例

鄭 建1,陳 建1,薛彥俊2,徐德銀2

膽石性腸梗阻；膽囊十二指腸內(nèi)瘺；膽囊結(jié)石

1 病例報告

患者，女，77歲。因“反復性右上腹疼痛不適6個月，加重1周”,于2015-04入院，偶有腹脹、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀。查體：體溫36.7 ℃；脈搏84次/min；呼吸20次/min；血壓 126/82 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚。全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦、軟，無胃腸型及蠕動波。右上腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，墨菲征(+)。腸鳴音約4次/min?；颊哂小案窝x”病史50余年。入院時彩色超聲顯示：肝右葉萎縮，慢性血吸蟲肝病；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；肝內(nèi)膽管積氣。入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作；膽總管結(jié)石；慢性血吸蟲肝病。

入院檢查后行手術治療。手術情況：肝臟表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，右肝萎縮，膽囊大小約4 cm×3 cm×3 cm，張力高，充血水腫，壁厚約0.5 cm，膽囊與周圍組織呈嚴重致密粘連。打開膽囊，因解剖結(jié)構不清，行膽囊部分切除，并自膽囊管放置6號膽道探子引導切開膽管長約1.5 cm, 膽管內(nèi)徑約0.8 cm，內(nèi)見膽泥樣膽汁，取石鉗自膽總管取出泥沙樣結(jié)石并反復沖洗膽道，膽管下端能順利通過5號探頭，1號絲線連續(xù)縫合膽管，并于膽囊創(chuàng)面處置一根腹腔雙套管引出體外，完畢手術。

手術后腹腔引流均有200～400 ml/d的膽汁樣液體，有沉渣。有發(fā)熱(最高39 ℃)、腹脹等不適，考慮有膽瘺存在，不排除腸瘺可能。非手術治療2周后，病情無改善，并出現(xiàn)呼吸功能不全。經(jīng)腹腔引流管造影和胸腹部CT檢查(圖1，2)，明確診斷十二指腸瘺和膽石性腸梗阻。遂行第2次手術：小腸切開取石+空腸造口。轉(zhuǎn)入SICU進一步治療，予機械呼吸支持、胃腸減壓、加強雙套管局部沖洗、使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持等綜合治療，恢復良好。

圖1 CT示引起腸梗阻的環(huán)狀高密度結(jié)石

圖2 CT示定位結(jié)石部位并可見近端腸管擴張

2 討 論

2.1 臨床特點 膽囊結(jié)石長時間的壓迫和反復炎癥刺激，導致膽囊與周圍臟器粘連，慢性穿孔，形成內(nèi)瘺，其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺及膽囊膽總管瘺最為常見，膽囊胃瘺、小腸瘺、結(jié)腸瘺等相對少見。結(jié)石進入腸腔導致機械性腸梗阻，稱為膽石性腸梗阻，臨床也較少見，占全部腸梗阻的l%～4%，好發(fā)于老年女性[1-3]。臨床表現(xiàn)往往無特異性，容易誤診、漏診。影像學檢查是其診斷的重要手段，典型特征為Rigler三聯(lián)征：腸管積氣積液、異位膽石和膽道內(nèi)積氣[4,5]。 本例因診斷“膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石”而行手術治療，術后發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺和膽石性腸梗阻，進行了“小腸切開取石+空腸造口術”?？傮w恢復尚滿意，但通過對患者整個病情的回顧，筆者認為，該患者手術前診斷應考慮為膽囊十二指腸內(nèi)瘺；膽石性腸梗阻。對本例的診斷，手術方式、時機選擇等都有一些經(jīng)驗和教訓值得借鑒。

2.2 專家點評

2.2.1 徐德銀(普外科主任醫(yī)師) 患者入院B超提示肝內(nèi)肝管有積氣。第一次手術中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連嚴重，并行“膽囊部分切除術+膽總管切開取石探查+一期縫合術”。手術后出現(xiàn)膽瘺，后通過造影證實為十二指腸瘺。我們應懷疑該病例術前有膽囊內(nèi)瘺存在的可能。膽囊內(nèi)瘺一般無特異的、典型的臨床表現(xiàn)，常以膽囊炎、膽囊結(jié)石的表現(xiàn)為主，有時可有黃疸、發(fā)熱等，術前易誤診、漏診。B超對膽囊結(jié)石的診斷率高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，如進一步行胃鏡、上消化道造影或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等檢查，有助于術前的明確診斷，對手術有更好的指導與進行更完善的術前準備。

2.2.2 蔣華平(影像科主任醫(yī)師) 膽石癥的并發(fā)癥中，膽石性腸梗阻屬于極少見的一種疾病，由于該病臨床表現(xiàn)通常不典型，缺乏特異性，手術前診斷困難，誤診率高。其診斷主要依靠病史及影像學檢查。從影像學來看，X線攝片是診斷膽石性腸梗阻最基本的檢查手段，但膽道結(jié)石多為透X線的陰性結(jié)石，不能顯影。螺旋CT檢查成像快，分辨率高，可清楚顯示引起腸梗阻的環(huán)狀高密度結(jié)石，并準確地定位結(jié)石的部位并評估腸管擴張的程度[6,7]，本例第2次手術前經(jīng)CT檢查明確診斷，為下一步治療提供了更多的有利信息。MRI檢查方面，由于MRI檢查對軟組織分辨率較好，在膽囊內(nèi)瘺口的顯示上有一定優(yōu)越性。本例患者在第一次手術前如行MRI檢查，可能會更好地顯示膽囊十二指腸內(nèi)瘺口的大小、位置。因此，膽囊結(jié)石內(nèi)瘺導致膽石性腸梗阻的患者，手術前完善更多的影像資料，有助于制定最佳的治療方案。

2.2.3 鄭建(大外科主任醫(yī)師) 患者第一次手術后2周，因病情加重，出現(xiàn)呼吸功能不全，行腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻。結(jié)合入院前偶有腹脹嘔吐的病史，我們分析手術前已經(jīng)存在腸梗阻，手術后因考慮有膽漏和腸瘺，持續(xù)胃腸減壓、禁食，予以全靜脈營養(yǎng)，對腸梗阻的臨床表現(xiàn)有一定的掩蓋，導致了“膽石性腸梗阻”的延遲診斷。同時，膽囊結(jié)石中絕大多數(shù)為膽固醇結(jié)石，X線檢查通常不能顯影，因此，CT檢查對膽石性腸梗阻有較高價值。在膽石性腸梗阻診斷明確后，及時行“小腸切開取石+空腸造瘺”手術，解決了梗阻和腸內(nèi)營養(yǎng)問題，有助于患者的恢復。對于內(nèi)瘺同時合并膽石性腸梗阻的治療，手術前如能明確診斷，可行腸管切開取石、膽囊切除并瘺口修補，手術也可分二期進行，先解除腸梗阻再二期膽囊切除和瘺口修補，要綜合患者癥狀和全身情況而定。年齡大、體質(zhì)差的患者分二期手術，可能是更好的選擇。

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(2015-07-09收稿 2015-08-27修回)

(責任編輯 岳建華)

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院：1.胸外科，2.普外科

鄭 建，博士，主任醫(yī)師，E-mail:z-j-65@163.com

陳 建，E-mail:15195570568@163.com

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