殷 磊,倉海斌,章慶峻

萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折59例

殷 磊,倉海斌,章慶峻

萬向鎖定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折； 療效

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，發(fā)生率為 0.2%～0.4%[1]。由于其骨折形態(tài)多樣性，其分型、命名方法、治療手段也復(fù)雜多樣，所以造成預(yù)后不同。AO/ASIF分類是目前較為全面的分類，C型為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用傳統(tǒng)的石膏固定及外固定架、普通鋼板難以獲得滿意療效，我科于2011-11至2014-10應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)雙柱萬向鎖定鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折59例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 59例中，年齡20～82歲，其中男37例，女21例；右側(cè)骨折32例，左側(cè)骨折27例，1例為雙側(cè)骨折。閉合性新鮮骨折55例，開放性骨折4例。手術(shù)時間為傷后3 h～14 d，平均3.16 d。按AO/ASIF橈尺骨遠(yuǎn)端骨折分類： C1型(橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端骨折簡單的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)18側(cè)；C2型(橈骨關(guān)節(jié)面簡單骨折，干骺端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)17側(cè)及C3型(橈骨遠(yuǎn)端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)24側(cè)。致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷 11例，跌傷24例，機(jī)器傷4例。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)CT加三維重建了解關(guān)節(jié)面粉碎及塌陷程度，以便術(shù)中復(fù)位。行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，骨折移位，關(guān)節(jié)面塌陷(圖1A)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，上臂縛氣囊止血帶，臂叢麻醉下取掌側(cè)Henry切口，長4.0 cm，遠(yuǎn)端不超過腕橫紋，向尺側(cè)牽拉橈側(cè)屈腕肌，保護(hù)正中神經(jīng)，顯露旋前方肌。沿橈骨外側(cè)緣2.0 mm切斷，徹底顯露橈骨掌側(cè)粉碎骨折塊，清除淤血塊，手法牽引復(fù)位，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎塌陷的骨折可用克氏針撬撥壓縮移位明顯的骨折塊，克氏針臨時維持固定，使橈腕關(guān)節(jié)面、橈骨遠(yuǎn)端長度、掌傾角得到最大限度恢復(fù)。盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，重建橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)。置入萬向鎖定鋼板，位置滿意后，于鋼板近遠(yuǎn)端定位孔各打入一根1.0 mm克氏針臨時固定鋼板。C形臂X線機(jī)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位，觀察橈骨高度，關(guān)節(jié)面，掌傾角及尺傾角情況，滿意后置入滑動孔螺釘，調(diào)節(jié)鋼板高度，置入遠(yuǎn)端萬向螺釘(2.4 mm)及近端鎖定螺釘(2.7 mm)固定?？p合旋前方肌覆蓋于鋼板表面。術(shù)后對腕關(guān)節(jié)限制活動，2～3 d開始主動活動，康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評價 采用Sarmiento的改良Garland和Werley評分，其評分內(nèi)容包括4項：是否殘留橈偏、背傾畸形等；患者對疼痛、活動受限或功能喪失作出的主觀評價；醫(yī)師對腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的各個活動度及握力的客觀評定；是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥。依據(jù)Gartland和Werley的功能評估系統(tǒng)將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、一般(9～14分)、差(≥15分)。

1.4 結(jié)果 手術(shù)時間平均(35.3±23.3 )min,平均出血量(26.8±14.6)ml。59例術(shù)后切口均一期愈合，無感染、骨髓炎、無釘?shù)拦钦郏g(shù)中均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肌腱磨損斷裂。術(shù)后3個月標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，精確測量掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端高度；骨折均復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，骨折部位置良好維持，無鋼板松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生(圖1B)。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均8個月。骨折愈合時間5～12周，平均8周。患者對患腕局部存在的疼痛、活動功能等影響滿意度較好；經(jīng)術(shù)后1年對患者腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏、旋前旋后活動度及握力的測定，均獲得滿意的治療效果。因高能量損傷術(shù)后制動時間長，手指功能障礙等并發(fā)癥部分患者經(jīng)功能康復(fù)鍛煉后腕關(guān)節(jié)功能明顯改善。療效評定：優(yōu)38例，良15例，一般6例，差0例，優(yōu)良率為89.83%，術(shù)前、術(shù)后1年主要指標(biāo)測量結(jié)果見表1。

圖1 C型橈骨遠(yuǎn)端骨折

表1 C型橈骨遠(yuǎn)端骨折萬向鎖定鋼板治療術(shù)前與術(shù)后1年各項指標(biāo)比較 (s)

2 討 論

2.1 解剖特點 橈骨遠(yuǎn)端逐漸變寬，骨皮質(zhì)非常薄，橫切面呈正方形，與腕骨構(gòu)成腕關(guān)節(jié)，橈骨莖突較尺骨莖突低1.0～1.5 cm,橈骨下端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°～25 °(尺傾角)，向掌側(cè)傾斜10°～15 °(掌傾角)。橈骨遠(yuǎn)端骨折由于力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱，高能量損傷將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面粉碎、干骺端粉碎缺損及橈骨高度的短縮。本組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多為粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折，傳統(tǒng)的石膏固定、外固定支架及普通鋼板由于自身的缺陷難以維持正常的解剖結(jié)構(gòu)，可能出現(xiàn)再移位、關(guān)節(jié)僵硬等后果。有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位后石膏的穩(wěn)定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，50%的患者存在復(fù)位后骨折復(fù)位丟失、畸形愈合，從而引起部分患者的腕關(guān)節(jié)無力、疼痛、僵硬及活動受限[2]。對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，目前多數(shù)學(xué)者推薦掌側(cè)鎖定加壓鋼板[3-5]，就生物力學(xué)而言，橈骨遠(yuǎn)端可分為三柱，即橈側(cè)柱、中間柱、尺側(cè)柱。本研究采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)雙柱萬向接骨板支撐和維持橈腕關(guān)節(jié)面的平整，符合三柱理論[6]，能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。

3.2 手術(shù)優(yōu)點 由于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)較為平整，鎖定接骨板比較容易安置并被旋前方肌覆蓋，進(jìn)而可有效降低術(shù)后鈦板外露、肌腱炎或者皮膚感染、壞死等并發(fā)癥狀，從而利于提高術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)程度。背側(cè)置板對伸指肌腱產(chǎn)生磨損，而且背側(cè)存在Lister結(jié)節(jié)，造成鋼板塑形困難。大多數(shù)學(xué)者主張采取掌側(cè)入路。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用AO 2.4 mm萬向鎖定加壓掌側(cè)雙柱接骨板，具有以下幾個優(yōu)點：(1)掌側(cè)入路，切口小，暴露容易；(2)萬向鎖定技術(shù)，螺釘定位更精確，覆蓋范圍更大，可固定某些特殊骨塊；(3)解剖型設(shè)計，高拋光的平滑邊緣可靠近“分水嶺”[7]，減少對骨外膜的損傷及對骨折周圍軟組織的影響；(4)萬向鎖定螺釘可實現(xiàn)在15 °內(nèi)從各個方向以成角置入，并可適量調(diào)整螺釘置入的角度而牢固抓持移位骨塊；避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié);(5)掌側(cè)雙柱接骨板完全符合人體橈骨解剖結(jié)構(gòu)，因此不需要對其進(jìn)行再次塑形；(6)雙柱造型可實現(xiàn)有效固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、中間柱及外側(cè)柱，因而比較適用于粉碎性骨折。

3.3 手術(shù)體會 根據(jù)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點及AO 2.4 mm萬向鎖定加壓掌側(cè)雙柱接骨板的設(shè)計原理，筆者體會：(1)掌側(cè)入路；(2)手法牽引結(jié)合撬撥技術(shù)復(fù)位，克氏針臨時維持固定骨折；(3)鋼板放置于“分水嶺”近端2.0～3.0 mm；(4)采用C形臂X線機(jī)輔助手術(shù)，固定近端普通螺釘，調(diào)節(jié)鋼板高度；(5)螺釘長度比測深器測得的長度短1.0～3.0 mm，避免螺釘過長對背側(cè)肌腱形成切割；(6)常規(guī)情況下不需要植骨[8]；(7)尺骨莖突骨折不予特殊固定[9，10]。事實上，萬向鋼板并不是真正意義上的“萬向”，手術(shù)中往往無法準(zhǔn)確測量，僅憑醫(yī)師的目測，特別是遠(yuǎn)端尺側(cè)螺釘，術(shù)中角度“寧小勿大”，過大不僅造成螺釘尾部不平，無法鎖緊，而且容易突破關(guān)節(jié)面。

綜上所述，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對橈骨遠(yuǎn)端骨折的了解也更為深入，因此在治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折時，借助三維CT對骨折進(jìn)行術(shù)前評估，采用萬向鎖定加壓掌側(cè)雙柱接骨板固定術(shù)進(jìn)行臨床治療，固定牢靠，操作簡單，并發(fā)癥少，患者可以早期開展功能鍛煉，有效提升療效及提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] 洪 剛,孔曉川,王 瑞.掌背側(cè)聯(lián)合切口治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折43例[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2010, 21(7): 636-637.

[2] Chung K C, Shauver M J, Birkmeyer J D. Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly [J]. Bone Joint Surg(Am), 2009, 91(8): 1868-1873.

[3] Jupiter J B, Fernandez D L, Toh C L,etal. Operative treatment of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius[J]. Bone Joint Surg(Am), 1996,78(12):1817-1828.

[4] 韋旭明,孫振中,芮永軍,等.微創(chuàng)掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(11): 1006-1009.

[5] 姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(1): 1053-1056.

[6] Rikli D A, Businger A, Babst R. Dorsal double-plate fixation of the distal radius[J]. Oper Orthop Traumatol, 2005, 17(6):624-640.

[7] 王家騏,張 鵬,皇祖成,等.掌側(cè)切口和解剖型鎖定鈦板治療AO/ASIF C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J]. 中華手外科雜志，2013, 29(5): 260-262.

[8] 李 夏,高 偉,王秋根,等.AO新型鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(1):6-11.

[9] 秦佳軍,潘振宇.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療指骨骨折的療效分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014，28(10)：970-972.

[10] 謝小肖,鄭 欣,邱旭升,等.尺骨莖突骨折對外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的影響[J]. 實用骨科雜志, 2014, 20(1): 111-114.

(2015-05-19收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

殷 磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：yzwjyinl@163.com

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院骨科

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