湯 輝，王 晶，秦 儉，王長(zhǎng)遠(yuǎn)

急診肺栓塞診斷Wells評(píng)分和修正Geneva評(píng)分的價(jià)值

湯 輝，王 晶，秦 儉，王長(zhǎng)遠(yuǎn)

目的 探討應(yīng)用Wells評(píng)分法和修正的Geneva評(píng)分法對(duì)急診初步診斷肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的患者進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)59例已確診急性PE者分別應(yīng)用兩種評(píng)分法進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)分，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 59例急性PE患者應(yīng)用Wells評(píng)分法屬低度臨床可能者0例，中度臨床可能52例，高度臨床可能7例；應(yīng)用修正的Geneva評(píng)分法屬低度臨床可能者15例；中度臨床可能45例，高度臨床可能1例。臨床癥狀出現(xiàn)呼吸困難37例(62.7%),暈厥17例(28.8%)。輔助檢查出現(xiàn)心電圖SIQⅢTⅢ表現(xiàn)18例(30.5%)、心臟超聲出現(xiàn)右心擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓18例(30.5%)，血D-二聚體升高52例(88.1%)。結(jié)論 Wells評(píng)分較修正的Geneva評(píng)分更適用于評(píng)估因各種癥狀來(lái)急診就診的肺栓塞患者，對(duì)Wells評(píng)分高度危險(xiǎn)組按指南推薦早期抗凝可降低PE患者病死率。應(yīng)用修正Geneva評(píng)分需結(jié)合心電圖、化驗(yàn)和心臟超聲等進(jìn)一步提高確診率。

肺栓塞；Wells評(píng)分；修正的Geneva評(píng)分；評(píng)估

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種內(nèi)源性或外源性栓子進(jìn)入肺循環(huán)堵塞肺動(dòng)脈或其他分支引起的肺循環(huán)衰竭和呼吸功能障礙的臨床病理生理綜合征，肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)的發(fā)病率和病死率均很高，臨床表現(xiàn)具有非特異性，容易誤診和漏診[1]。因此，急診醫(yī)師非常需要借助快速、有效的評(píng)估方法對(duì)肺栓塞患者在早期做出正確判斷，簡(jiǎn)化診療流程，提高影像檢查的陽(yáng)性率，以降低醫(yī)療費(fèi)用和強(qiáng)度，擴(kuò)大早期抗凝治療人群從而降低病死率。大量研究也證實(shí)了許多預(yù)測(cè)評(píng)分對(duì)早期診斷PE的重要性和實(shí)用性[1-6]。為此，筆者應(yīng)用Wells評(píng)分法和修正的Geneva評(píng)分法分別對(duì)宣武醫(yī)院急診科疑診PE患者進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010-01至2011-12來(lái)宣武醫(yī)院急診就診并最后確診的急性PE患者共59例，其中男26例，女33例，平均年齡(64±13)歲。均行CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)檢查，肺栓塞的診斷[2]均以CTPA為標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)存在肺動(dòng)脈或其分支內(nèi)部分或完全性低密度充盈缺損。

1.2 方法 在疑診患者最后行胸CT確診前分別采集患者入院時(shí)的臨床癥狀、體征和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，包括血?dú)夥治觥二聚體、X線胸片、心電圖及心臟超聲等檢查，并對(duì)疑診PE患者的臨床危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)進(jìn)行分析。分別采用Wells量表[3]和修正的Geneva量表[4]對(duì)疑診PE患者進(jìn)行臨床PE可能性評(píng)估。

1.2.1 Wells量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)癌癥活動(dòng)(1 分)；(2)臥床不起或4 周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)(1.5 分)；(3)咯血(1 分)；(4)既往深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis DVT)/PE病史(1.5 分)；(5)心率> 100 次/min(1.5 分)；(6)除肺栓塞外其他診斷可能性小(3 分)；(7)臨床有DVT的癥狀和體征(3 分)。臨床意義：肺栓塞的危險(xiǎn)度< 2 分為低度；2 ～ 6 分為中度；> 6 分為高度[3]。

1.2.2 修正的Geneva 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡> 65 (1 分)；(2)以前有DVT / PE(3分)；(3)1月內(nèi)骨折(下肢)手術(shù)(全麻)(2 分)；(4)惡性腫瘤(實(shí)體或血液，目前活動(dòng)或者1年內(nèi)治愈)(2 分)；(5)單側(cè)下肢疼痛(3 分)；(6)咯血(2分)；(7)心率75 ～ 94次/min(3 分)；(8)心率>95次/min(5分)；(9)下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫(4 分)。臨床意義：肺栓塞可能性， 0 ～ 3 分為低度， 4 ～ 10 分為中度，≥11 分為高度[4]。

較原有的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行重要修正：危險(xiǎn)因素中新增惡性腫瘤；癥狀體征增加單側(cè)下肢痛、下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫和咯血；取消血?dú)夥治龊托仄?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 臨床癥狀：呼吸困難37例，胸悶21例，心悸7例，胸痛17例，咳嗽18例，暈厥17例，下肢腫脹13例，煩躁不安5例。體征：發(fā)熱13例、呼吸加速(>20次/min)24例，心動(dòng)過(guò)速22例、發(fā)紺3例，頸靜脈充盈2例，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)2例，低血壓7例，胸腔積液2例。輔助檢查：心電圖呈典型SIQⅢTⅢ者18例，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置9例，右束支傳導(dǎo)阻滯6例，有4例未做心電圖，胸片異常14例，急性期經(jīng)超聲心動(dòng)檢查有右心擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓18例，其中超聲可見(jiàn)明顯附壁血栓3例，化驗(yàn)血漿D-二聚體>0.4 mg/L者52例。

2.2 兩種量表臨床預(yù)測(cè)結(jié)果比較 59例急性PE患者中應(yīng)用Wells評(píng)分:中度臨床可能52例，高度臨床可能7例;應(yīng)用改良Geneva評(píng)分:中度臨床可能43例，高度臨床可能1例；應(yīng)用兩種評(píng)分法均屬中度臨床可能的43例，高度臨床可能的1例。且應(yīng)用Wells評(píng)分高度危險(xiǎn)組人數(shù)(比例)高于修正的Geneva評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 疑診肺栓塞患者分別應(yīng)用兩種評(píng)分的危險(xiǎn)分層 (n=59；n；%)

注：與修正的Geneva評(píng)分法比較，①P<0.05

2.3 危險(xiǎn)因素或合并的基礎(chǔ)疾病 由表2可見(jiàn)疑診患者中患有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病或臥床的比例較高，且臨床癥狀多具非特異性。

表2 疑診肺栓塞患者危險(xiǎn)因素和(或)合并基礎(chǔ)疾病 (n=59)

3 討 論

PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性[6]，早期診斷較為困難。大量研究已證實(shí)，PE臨床預(yù)測(cè)方法在決定選擇影像檢查的具體種類、提高影像檢查的陽(yáng)性率、指導(dǎo)影像結(jié)果的判讀、簡(jiǎn)化診斷流程以及降低醫(yī)療費(fèi)用和強(qiáng)度等方面的重要性和實(shí)用性[1-6]。

PTE患者臨床表現(xiàn)范圍較廣，從無(wú)癥狀和體征到出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)喪失、血壓下降和休克等表現(xiàn)，甚至發(fā)生猝死，均可見(jiàn)到。本研究中表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽等呼吸道癥狀者占93%，胸悶、胸痛、心悸等心血管癥狀者占76%，而主要表現(xiàn)為胸痛、咯血所占比例較小，分別為29.4%和5.1%，較少出現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)所述典型肺栓塞三聯(lián)癥[7]。因此實(shí)用的預(yù)測(cè)評(píng)分對(duì)早期診斷和早期治療較為重要。用Wells評(píng)分對(duì)本組PTE患者進(jìn)行臨床可能性評(píng)估顯示, Wells評(píng)分屬中高度可能性的預(yù)測(cè)為100%；而采用修正的Geneva量表分析中、高度可能性者占74.6%，并未達(dá)到100%，且高度危險(xiǎn)組例數(shù)明顯低于Wells評(píng)分組例數(shù)，提示W(wǎng)ells量表可能較修正的Geneva量表更適用于急診的患者,這符合Ceriani E等[8]的研究結(jié)論。Wells量表中有一項(xiàng)“未發(fā)現(xiàn)有比PE更具可能性的診斷”的評(píng)估，這一評(píng)估項(xiàng)目受主觀因素的影響較大，且分值為3分，急診科醫(yī)師由于在臨床工作中積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不明原因的呼吸困難及胸悶、胸痛的患者比普通心內(nèi)科醫(yī)師及呼吸內(nèi)科醫(yī)師警惕性較高，故此項(xiàng)目在Wells評(píng)分預(yù)測(cè)中得分率較高，且急診科醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)不能簡(jiǎn)單用呼吸或者心血管疾病解釋時(shí)，會(huì)進(jìn)一步考慮其他原因引起的呼吸困難或胸悶、胸痛，這時(shí)考慮PTE診斷的可能就大大增加。這可能是本研究Wells評(píng)分預(yù)測(cè)可能性較高的原因之一，且第七屆ACCP[9]推薦PE高風(fēng)險(xiǎn)人群在影像檢查結(jié)果未出來(lái)之前即給予抗凝治療，因此Wells評(píng)分法可增加抗凝治療比例，而早期抗凝治療可以降低PE患者病死率[10]。

Le Gal等[4]通過(guò)對(duì)3個(gè)中心急癥患者的研究，制定出修正的Geneva評(píng)分系統(tǒng)，增加了惡性腫瘤，單側(cè)下肢水腫和疼痛、淺靜脈炎和咯血等變量，刪除了血?dú)夥治龊托仄嚓P(guān)變量，將心率進(jìn)一步細(xì)化得分。本組為因各種急癥來(lái)急診的患者，患者腫瘤(5例，8.5%)和外科手術(shù)(3例，5.1%)相關(guān)危險(xiǎn)因素較少，而有長(zhǎng)期臥床(27.1%)及高血壓(47.5%)、冠心病(13.6%)、腦卒中(25.4%)史者比例較高，臨床有心率增快(>95次/min，44.1%)、雙下肢水腫或脹痛(22%)等表現(xiàn)，但出現(xiàn)咯血(5.1%)相對(duì)較少。這些癥狀和體征的出現(xiàn)干擾了PTE評(píng)估，增加了快速識(shí)別和早期診斷PE的難度，可能導(dǎo)致PTE患者的漏診、誤診。本研究修正Geneva評(píng)分系統(tǒng)中低度可能性組患者例數(shù)比Wells評(píng)分多，說(shuō)明這些癥狀和體征對(duì)修正Geneva評(píng)分系統(tǒng)的影響大于對(duì)Wells評(píng)分系統(tǒng)的影響。另外，本研究中暈厥作為主要癥狀的PTE患者比例較高(17例，28.8%)，提示暈厥可能是急診PTE患者就診的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，臨床診治中應(yīng)加大重視程度。本研究中心臟超聲檢查出現(xiàn)右心擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓以及明確附壁血栓的21例(35.6%)，血D-二聚體升高52例(88.1%)，比例均較高，提示進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)輔助檢查和化驗(yàn)可以進(jìn)一步增加疑似PTE患者的確診率。

總之，由于PTE臨床表現(xiàn)具有其非特異性[6]，且本研究提示疑診PE患者基礎(chǔ)病較多，容易干擾急診醫(yī)師對(duì)不典型癥狀PE患者的早期診斷，而應(yīng)用Wells評(píng)分簡(jiǎn)單便捷，有利于早期篩查、早期治療，降低漏診和誤診率，對(duì)高度危險(xiǎn)PE患者應(yīng)用Wells評(píng)分更能降低PE病死率。

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(2014-12-25收稿 2015-04-03-修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical values of Wells score and revised Geneva score in diagnosis of acute pulmonary embolism in emergency department

TANG Hui，WANG Jing，QIN Jian，and WANG Changyuan.

Department of Emergency，Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China

Objective To evaluate the clinical value of Wells score and revised Geneva score in diagnosing pulmonary embolism for emergency patients.Methods Fifty-nine patients with confermed acute pulmonary embolism were predicted consecutively by the two scores, and clinical data were collected and analysed.Results According to Wells score,zero patient had low probability, 52 patients had intermediate probability and 7 patients had high probability, as for revised Geneva score,15 patients had low probability, 45 patients had intermediate probability and 1 was in high probability. 37 patients(6.7%) showed clinical symptoms of dyspnea and 17 patients(28.8%) exhibited syncope. In addition, positive results with SIQⅢTⅢ on ECG were yielded in 18 patients(30.5%), right ventricular enlargement and pulmonary artery hypertension were 18 patients(30.5%),elevated D-Dimer were 52 (88.1%).Conclusions The Wells score is superior to the revised Geneva score in accessing the emergent patients with pulmonary embolism. Wells score combined with ECG, laboratory test and echocardiograghy can raise the rate of accurate diagnosis.

pulmonary embolism; Wells score; Revised Geneva score; evaluation

湯 輝，碩士，主治醫(yī)師，E-mail :tholly2002@sohu.com

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科

王 晶，E-mail:wangjing2012@sohu.com

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