姜向春，楊麗瑩

（中國(guó)人民解放軍第三二一醫(yī)院，吉林白城137000）

全身麻醉前長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品與長(zhǎng)托寧單用對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的影響

姜向春，楊麗瑩

（中國(guó)人民解放軍第三二一醫(yī)院，吉林白城137000）

目的比較麻醉前聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)托寧和阿托品與單用長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的影響。方法選擇該院外科行腹部手術(shù)全身麻醉老年患者128例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、長(zhǎng)托寧1組、長(zhǎng)托寧2組和對(duì)照組四組，每組32例。術(shù)前30 min：長(zhǎng)托寧1組使用長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，長(zhǎng)托寧2組使用長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg肌內(nèi)注射，對(duì)照組使用生理鹽水肌內(nèi)注射，聯(lián)合組使用長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg和阿托品0.005 mg/kg肌內(nèi)注射，麻醉方法均采用全身麻醉。于術(shù)前1 d和術(shù)后1、2、7 d采用護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC-SCV）進(jìn)行譫妄評(píng)估，于術(shù)前1 d及術(shù)后72 h采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果與對(duì)照組比較，長(zhǎng)托寧1組MMSE評(píng)分均顯著下降，Nu-DESCSCV評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組和長(zhǎng)托寧兩組與對(duì)照組比較，MMSE評(píng)分及Nu-DESC-SCV評(píng)分下降不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組譫妄發(fā)生率均明顯高于長(zhǎng)托寧1組、長(zhǎng)托寧2組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品能增加老年患者術(shù)后譫妄，臨床須謹(jǐn)慎使用。

阿托品； 奎寧環(huán)類； 老年人； 譫妄； 手術(shù)后期間； 治療結(jié)果

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年人術(shù)后數(shù)天發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為認(rèn)知、意識(shí)、定向等方面紊亂、精神錯(cuò)亂、人格改變、記憶受損等[1]。有人認(rèn)為麻醉術(shù)后早期出現(xiàn)的稱為譫妄或POCD的急性改變。由于老年人生理功能下降，在麻醉過(guò)程中更容易受到麻醉藥物的侵?jǐn)_，這可能與老年人中樞膽堿能纖維系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)[2]。因此，術(shù)后譫妄在老年人群中發(fā)生率較高，其發(fā)病率大約為10%～62%[3]，其高發(fā)病率已引起人們的重視，關(guān)于老年P(guān)OCD的研究已有很多報(bào)道。阿托品和長(zhǎng)托寧是臨床上常用的2類術(shù)前麻醉藥物。長(zhǎng)托寧是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物研究所研制的一種抗膽堿類新藥[4]，其在阻斷外周膽堿能受體的同時(shí)，能影響中樞膽堿能受體功能。阿托品作為抗膽堿藥物作用于所有的M受體。麻醉前使用阿托品最主要的作用是減少腺體分泌。阿托品對(duì)M受體的選擇性較差，從而使腦內(nèi)的膽堿能通路保持相對(duì)穩(wěn)定，表現(xiàn)為心率加快。目前關(guān)于這2類藥物聯(lián)合使用和單獨(dú)使用長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的報(bào)道尚少。本研究通過(guò)分析長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品對(duì)老年人術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本院外科行腹部手術(shù)全身麻醉老年患者128例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、長(zhǎng)托寧1組、長(zhǎng)托寧2組和對(duì)照組四組，每組32例，四組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育程度、手術(shù)時(shí)間、種類、失血量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前經(jīng)簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）檢測(cè)均無(wú)認(rèn)知功能障礙，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，實(shí)施全身麻醉，年齡60～80歲，體質(zhì)量55～85 kg；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有心、肺疾病，術(shù)前服用影響心血管藥物的患者；既往有精神系統(tǒng)疾病史，為抗膽堿能藥物禁忌證患者；有急性心肌梗死，糖尿病，肝、膽嚴(yán)重疾病，惡性腫瘤，因各種原因不能完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均為硬膜外麻醉。術(shù)前30 min，聯(lián)合組使用長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg和阿托品0.005 mg/kg肌內(nèi)注射，長(zhǎng)托寧1組使用長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，長(zhǎng)托寧2組使用長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg肌內(nèi)注射，對(duì)照組使用0.01 mg/kg生理鹽水肌內(nèi)注射。術(shù)中不給予任何鎮(zhèn)靜藥物，保持患者清醒，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 患者于術(shù)前1 d與術(shù)后1、2、7 d采用護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC-SCV）進(jìn)行譫妄評(píng)估；認(rèn)知功能于術(shù)前1 d及術(shù)后72 h采用MMSE測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，長(zhǎng)托寧1組術(shù)后72 h MMSE評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組、長(zhǎng)托寧2組與對(duì)照組比較，評(píng)分下降均不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 四組患者手術(shù)前后Nu-DESC-SCV評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，長(zhǎng)托寧1組術(shù)后1、2、7 d Nu-DESC-SCV評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；長(zhǎng)托寧2組、聯(lián)合組與對(duì)照組比較，評(píng)分升高不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 四組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s，分）

表2 四組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別聯(lián)合組長(zhǎng)托寧1組長(zhǎng)托寧2組對(duì)照組n 術(shù)前24 h 術(shù)后72 h 26.2±4.6 20.2±5.2a25.1±7.9 26.3±6.1 32 32 32 32 26.9±3.2 27.1±5.2 25.9±6.2 26.7±3.7

表3 四組患者手術(shù)前后Nu-DESC-SCV評(píng)分比較（±s，分）

表3 四組患者手術(shù)前后Nu-DESC-SCV評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別聯(lián)合組長(zhǎng)托寧1組長(zhǎng)托寧2組對(duì)照組n 術(shù)前 1 d 術(shù)后 1 d 術(shù)后 2 d 術(shù)后 7 d 4.9±0.9 7.5±2.3a4.6±1.0 4.6±1.0 32 32 32 32 4.5±1.1 4.5±1.0 4.6±0.8 4.5±1.1 4.8±1.1 7.3±2.1a4.8±1.1 4.7±1.2 4.9±1.3 7.6±1.9a4.7±1.3 4.7±0.8

2.3 四組患者術(shù)后譫妄情況比較 聯(lián)合組譫妄發(fā)生率均明顯高于長(zhǎng)托寧1組、長(zhǎng)托寧2組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者術(shù)后譫妄情況比較

3 討 論

POCD表現(xiàn)為注意、記憶、知覺、定向、精神運(yùn)動(dòng)等行為受損及睡眠障礙[5]。其早期出現(xiàn)或急性改變稱為譫妄[6]，是老年患者術(shù)后數(shù)天發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。原因可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能傳遞失能[6]。隨著年齡增長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞衰亡增多，從外界接受信息數(shù)量和質(zhì)量減少；腦組織的中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變而發(fā)生退行性病變，使大腦功能降低[7]。老年患者在麻醉過(guò)程中更容易受到麻醉藥物的侵?jǐn)_，因此，術(shù)后譫妄在老年人群中發(fā)生率較高[8]，其高發(fā)病率已經(jīng)引起人們的重視，阿托品和長(zhǎng)托寧是臨床上常用的2類術(shù)前麻醉藥物。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，長(zhǎng)托寧1組術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分均顯著下降，Nu-DESC-SCV評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組和長(zhǎng)托寧2組與對(duì)照組比較，MMSE評(píng)分及Nu-DESCSCV評(píng)分下降均不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組出現(xiàn)譫妄的例數(shù)明顯高于長(zhǎng)托寧1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人體內(nèi)的M膽堿能亞型分為分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的M1受體，分布在心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體和主要分布在平滑肌和腺體的M3受體。長(zhǎng)托寧主要作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體無(wú)明顯作用或作用較弱，具有選擇性作用[9]。阿托品對(duì)M受體的選擇性較差，對(duì)M2受體也產(chǎn)生明顯的拮抗作用，阻斷突觸前膜的M2受體使乙酰膽堿釋放增加[10]，對(duì)抗了對(duì)突觸后M1受體的阻斷作用，從而使腦內(nèi)的膽堿能通路保持相對(duì)穩(wěn)定，表現(xiàn)為心率加快[11]。目前關(guān)于這2類藥物聯(lián)合使用和單獨(dú)使用長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的報(bào)道尚少。

總之，長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品能增加老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率，臨床須謹(jǐn)慎使用。

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Clinical therapeutic effect analysis of Penehyclidine Hydrochloride Injection uniting atropine and Penehyclidine HydrochlorideInjectiononelderlypostoperativedelirium

Jiang Xiangchun，YangLiying
（ChinesePLA321Hospital，Baicheng，Jilin137000，China）

ObjectiveTo compare diffrent clinical therapeutic effect of Penehyclidine Hydrochloride Injection uniting atropine and Penehyclidine Hydrochloride Injection on postoperative delirium of the elderly.MethodsSelected 128 elderly abdominal surgery patients under general anesthesia and randomly divided them into uniting group，Penehyclidine Hydrochloride Injection 1，Penehyclidine Hydrochloride Injection 2，and control group with 32 cases in each one.Gave 0.01 mg/kg Penehyclidine Hydrochloride Injection to Penehyclidine Hydrochloride Injection 1 through intramuscular injection，0.005 mg/kg Penehyclidine Hydrochloride Injection to Penehyclidine Hydrochloride Injection 2 through intramuscular injection，normal saline to control group through intramuscular injection 30 min before surgery，and put them all under general anesthesia.Gave 0.005 mg/kg Penehyclidine Hydrochloride Injection and 0.005 mg/kg to uniting group through intramuscular injection and carried delirium evaluation on 1 d before surgery and on 2，7 d after surgery using Nu-DESC-SCV，determined cognitive function on 1 d before surgery and of 72 h after surgery using MMSE.The comparative analysis was performed.ResultsThe MMSE ratings of Penehyclidine Hydrochloride Injection 1 reduced prominently and the Nu-DESC-SCV ratings of which rose prominently comparing to control group，differences showing statistic significance（P＜0.05）.The MMSE and Nu-DESC-SCV ratings of uniting group and Penehyclidine Hydrochloride Injection 2 reduced inapparently，differences showing no statistic significance（P＞0.05）.The delirium occurrence rate in the uniting group was clearly more than that in Penehyclidine Hydrochloride Injection 1，difference showing statistic significance（P＜0.05）. Conclusion Penehyclidine Hydrochloride Injection uniting atropine increases postoperative delirium in the elderly and should be used with caution in clinic.

Atropine； Quinuclidines； Aged； Delirium； Postoperative period； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.005

：A

：1009-5519（2015）10-1453-02

2015-02-13）

姜向春（1977-），男，吉林白城人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉與疼痛工作；E-mail：510208821@qq.com。

楊麗瑩（E-mail：510208821@qq.com）。