靳志濤，胡莉華，王承竹，高國(guó)杰，丁力平，張保中，胡桃紅

一種新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管的研制及其有效性和安全性研究

靳志濤，胡莉華，王承竹，高國(guó)杰，丁力平，張保中，胡桃紅

目的介紹一種新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管，觀察其有效性和安全性。方法選擇2013年8月—2014年8月在中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)的患者75例，根據(jù)所用導(dǎo)管分為對(duì)照組38例和試驗(yàn)組37例。對(duì)照組患者采用SimmonsⅢ導(dǎo)管完成腦血管造影，試驗(yàn)組患者采用新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管完成腦血管造影。觀察兩組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率、動(dòng)脈插管成功率、造影時(shí)間、曝光時(shí)間、并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率均為100%。兩組患者右椎動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);試驗(yàn)組患者左椎動(dòng)脈插管成功率高于對(duì)照組，造影時(shí)間及曝光時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞、穿刺出血等并發(fā)癥。結(jié)論新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管可提高腦血管造影超選擇插管成功率，縮短造影時(shí)間及曝光時(shí)間，有效性及安全性較高。

腦血管造影術(shù);導(dǎo)管;橈動(dòng)脈;專利

靳志濤，胡莉華，王承竹，等.一種新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管的研制及其有效性和安全性研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):1－5.［www.syxnf.net］

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自1989年Campeau［1］報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以來，由于其減少了血管并發(fā)癥且患者不需臥床制動(dòng)等而逐漸成為冠狀動(dòng)脈介入治療的主要途徑。2000年，Matsumoto等［2］首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù);2002年，Levy等［3］對(duì)132例患者行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)均獲成功，證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)安全性高且并發(fā)癥少，自此經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)成為一種評(píng)估腦血管狀況的新選擇。目前，腦血管造影術(shù)所用導(dǎo)管均是為經(jīng)股動(dòng)脈途徑設(shè)計(jì)的，尚無經(jīng)橈動(dòng)脈途徑專用腦血管造影導(dǎo)管，無法完全滿足臨床上超選擇造影需求。因此，研制更為適宜的導(dǎo)管以進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)具有重要意義。本研究介紹了一種中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院自主研制的新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管，觀察了其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年8月—2014年8月在中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)的患者75例，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、年齡＞70歲、右側(cè)橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)異常及右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失患者。所有患者簽署腦血管造影術(shù)知情同意書，根據(jù)所用導(dǎo)管將所有患者分為對(duì)照組38例和試驗(yàn)組37例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、主動(dòng)脈弓類型、基礎(chǔ)疾病及合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 主動(dòng)脈弓分型標(biāo)準(zhǔn)參照Casserly分型法［4］:Ⅰ型指主動(dòng)脈弓弓上分支均起始于主動(dòng)脈弓外弧平面以上，Ⅱ型指主動(dòng)脈弓頭臂干起始于主動(dòng)脈弓外弧與內(nèi)弧之間，Ⅲ型指主動(dòng)脈弓頭臂干起始于主動(dòng)脈弓內(nèi)弧平面以下。

1.3 新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管制備方法選擇5F VER導(dǎo)管(Outlook，TERUMO)，采用酒精燈內(nèi)焰加熱，按照設(shè)計(jì)構(gòu)造、參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化塑形(詳見圖1)，導(dǎo)管頭端為弧形設(shè)計(jì)，之后送消毒供應(yīng)科消毒、滅菌、封裝:溫度60℃、相對(duì)濕度為80%、800 mg/L環(huán)氧乙烷氣體消毒6 h，封裝之后將封裝袋置于通風(fēng)處2周以上，使用時(shí)采用無菌0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。

圖1 新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管示意圖Figure 1 Schematic plot of a new catheter for cerebral angiography through radial artery pathway

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of genera information between the two groups

1.4 橈動(dòng)脈穿刺方法兩組患者均選取右側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺前常規(guī)行Allen試驗(yàn)，取右上肢伸直稍外展外，手腕過伸以使橈動(dòng)脈搏動(dòng)易于觸及，于腕曲橫紋近端2 cm處橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)采用2%利多卡因2 ml局部麻醉，采用套管穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后送入0.021 in直頭超滑導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)皮膚切開2 mm后植入6F橈動(dòng)脈鞘(Radifocus，TERUMO)，經(jīng)鞘管推注硝酸甘油200 μg以防橈動(dòng)脈痙攣。

1.5 腦血管造影方法兩組患者均采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)模式及GE Innova 3100IQ數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)(GE Healthcare)進(jìn)行腦血管造影，采用MarkV高壓注射器(Medrad.Inc)、碘普羅胺(370 mgI/ml，與0.9%氯化鈉溶液按3∶1比例稀釋)進(jìn)行多角度造影，行鎖骨下動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈開口處存在狹窄病變或椎動(dòng)脈為非優(yōu)勢(shì)側(cè)時(shí)則將導(dǎo)管頭端置于椎動(dòng)脈開口處，以免深插導(dǎo)管造成栓塞事件或?qū)Ч芮额D。腦血管造影完成后送入超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲頭端送至降主動(dòng)脈內(nèi)，待導(dǎo)管袢部拉直后拔除導(dǎo)管，橈動(dòng)脈鞘直接拔除，使用橈動(dòng)脈止血器(TR Band)壓迫止血，6 h后移除。所有造影序列回傳至AW 4.4Advantage Workstation圖像后處理工作站(GE Healthcare)，采用AW－Volume軟件進(jìn)行重建。對(duì)照組患者采用SimmonsⅢ導(dǎo)管(Outlook，TERUMO)完成腦血管造影，試驗(yàn)組患者采用新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管完成腦血管造影，具體如下。

1.5.1 對(duì)照組在260 cm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑送入SimmonsⅢ導(dǎo)管，導(dǎo)管成袢前在右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)或右椎動(dòng)脈近段造影，觀察右椎動(dòng)脈起始部及顱內(nèi)段情況、主動(dòng)脈弓類型及弓上動(dòng)脈開口處情況，之后直接扭控導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端依次進(jìn)入頭臂干－右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈，完成超選擇造影(見圖2)。

1.5.2 試驗(yàn)組在260 cm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑送入新型導(dǎo)管，導(dǎo)管成袢前在右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)或右椎動(dòng)脈近段造影，觀察右椎動(dòng)脈起始部及顱內(nèi)段情況，之后在左前斜30°透視下將導(dǎo)絲頭端送至降主動(dòng)脈內(nèi)，緩慢推送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管第二彎曲進(jìn)入主動(dòng)脈弓內(nèi)時(shí)后撤導(dǎo)絲并順勢(shì)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管第二彎曲成袢并將袢部推送至升主動(dòng)脈根部，推注造影劑以觀察主動(dòng)脈弓類型及弓上動(dòng)脈開口處情況，再次送入導(dǎo)絲并扭控導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，拔除導(dǎo)絲后造影觀察左椎動(dòng)脈開口處情況，再回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端進(jìn)入左椎動(dòng)脈近段，造影完畢后推送導(dǎo)管使頭端回撤，依次跳入左頸總動(dòng)脈、頭臂干－右頸總動(dòng)脈，完成超選擇造影(見圖3)。

圖2 對(duì)照組患者腦血管造影過程Figure 2 Cerebral angiography process of control group

圖3 試驗(yàn)組患者腦血管造影過程Figure 3 Cerebral angiography process of experiment group

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率、動(dòng)脈插管成功率、造影時(shí)間、曝光時(shí)間、并發(fā)癥情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功率均為100%。兩組患者右椎動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);試驗(yàn)組患者左椎動(dòng)脈插管成功率高于對(duì)照組，造影時(shí)間及曝光時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞、穿刺出血等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，雖然經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層血管成像(CTA)等無創(chuàng)檢查方法取得了快速發(fā)展并逐漸應(yīng)用于腦血管狀況的評(píng)估［5］，但上述檢查方法仍存在一定不足與缺陷，腦血管

DSA檢查仍是目前評(píng)估腦血管狀況的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。DSA檢查為有創(chuàng)檢查，可動(dòng)態(tài)顯示血管及其分支情況，有效評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況［7－8］。目前，由于腦血管造影導(dǎo)管均是為經(jīng)股動(dòng)脈途徑而設(shè)計(jì)、操作習(xí)慣等原因使得多數(shù)醫(yī)生仍偏向于采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成腦血管造影術(shù)，但經(jīng)股動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)存在以下弊端:血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫等發(fā)生率較高，尤其是在強(qiáng)化抗血小板治療患者中;患者完成造影術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間平臥，痛苦較大;創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)緩慢等［9－11］。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)可有效減少穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，且患者完成腦血管造影術(shù)后不需臥床制動(dòng)，較為舒適。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)成功率為92.2%～94.8%［12－13］。由于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)操作手法與經(jīng)股動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)存在較多不同，要掌握經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線。Hildick－Smith等［14］研究發(fā)現(xiàn)，受過長(zhǎng)期訓(xùn)練的術(shù)者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)成功率較高，約為94.4%，而初學(xué)者約為88.2%，提示由經(jīng)股動(dòng)脈途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)橈動(dòng)脈途徑需進(jìn)行良好訓(xùn)練。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation index between the two groups

Simmons系列導(dǎo)管為反弧形導(dǎo)管，其遠(yuǎn)側(cè)段由3個(gè)彎曲構(gòu)成，第一彎曲延長(zhǎng)線為135°角，直徑約為2 cm，弧度約為75°;第二彎曲延長(zhǎng)線為360°角，直徑約為2 cm，弧度約為180°;第三彎曲延長(zhǎng)線為160°角。根據(jù)第一彎曲到反折處的長(zhǎng)度可將Simmons系列導(dǎo)管分為4種型號(hào)，目前臨床上多采用SimmonsⅡ或SimmonsⅢ導(dǎo)管［15－16］，其操作方法如下:在升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓內(nèi)使導(dǎo)管成袢，導(dǎo)管成袢后導(dǎo)管第二彎曲即恢復(fù)反折狀態(tài)，之后將第二彎曲推送至升主動(dòng)脈時(shí)將導(dǎo)管頭端向上，此時(shí)可根據(jù)主動(dòng)脈弓情況并利用旋轉(zhuǎn)、推送等技巧使導(dǎo)管頭端分別進(jìn)入雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈，完成超選擇插管。雖然Simmons系列導(dǎo)管可較為方便地進(jìn)入雙側(cè)頸總動(dòng)脈，但由于其頭端向外彎曲，在進(jìn)行左椎動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈選擇性插管時(shí)難度很大。Jo等［12］對(duì)1 240例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，其右椎動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈超選擇插管成功率分別為96.1%、98.6%、82.6%、52.2%，提示Simmons系列導(dǎo)管對(duì)左椎動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈的超選擇插管成功率較低。此外，Simmons系列導(dǎo)管第一彎曲呈圓弧形且彎曲度較大，第二彎曲直徑較大，可經(jīng)股動(dòng)脈途徑較順利地完成Ⅱ型、Ⅲ型或bovine型主動(dòng)脈弓推送，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑插管時(shí)操控難度增加，可導(dǎo)致栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

目前，VER或Head－h(huán)unter導(dǎo)管常用于Ⅰ型主動(dòng)脈弓患者的經(jīng)股動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)［17］，其操作方法如下:在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)股動(dòng)脈途徑將導(dǎo)管頭端送至右頸總動(dòng)脈，完成造影后調(diào)整導(dǎo)管頭端使其角度向上，之后緩慢后撤導(dǎo)管，透視下觀察到導(dǎo)管頭端跳動(dòng)則表明導(dǎo)管進(jìn)入左頸總動(dòng)脈，同法可完成左鎖骨下動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈插管［18］。采用VER或Head－h(huán)unter導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)與經(jīng)股動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)的主要區(qū)別在于:(1)導(dǎo)管需成袢，因此導(dǎo)管第二彎曲需具備良好的成形性及可操控性;(2)導(dǎo)管頭端弧形不宜過大，以免增加血管內(nèi)膜損傷或斑塊脫落發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);(3)需重視導(dǎo)絲與導(dǎo)管的配合，以便于通過操作導(dǎo)絲而及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管第二彎曲角度;(4)需改變導(dǎo)管頭端彎曲角度，向內(nèi)彎曲導(dǎo)管頭端更容易進(jìn)入各弓上動(dòng)脈分支。按照反向思維，先使導(dǎo)管頭端進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，再回撤導(dǎo)管頭端使其自然跳入左頸總動(dòng)脈、頭臂干等可使腦血管造影術(shù)過程更加簡(jiǎn)單可行。

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院自主研制的新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管具有以下特性:導(dǎo)管第一彎曲向內(nèi)側(cè)彎曲且較短，為150°角;第二彎曲仍為360°反弧形，但直徑縮小為1.5 cm;第三彎曲為120°角。在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影過程中，新型導(dǎo)管可在導(dǎo)絲配合下順利成袢，之后其第一彎曲會(huì)自動(dòng)跳入左鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)管頭端前進(jìn)可進(jìn)入左椎動(dòng)脈近段，后撤導(dǎo)管頭端可使導(dǎo)管依次進(jìn)入其余弓上動(dòng)脈分支。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者左椎動(dòng)脈插管成功率高于對(duì)照組，造影時(shí)間及曝光時(shí)間短于對(duì)照組，說明新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管可提高腦血管造影超選擇插管成功率，縮短造影時(shí)間及曝光時(shí)間，有效性較高。

隨著年齡增長(zhǎng)及動(dòng)脈粥樣硬化、血管退行性改變、主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)鈣化、頭臂干扭曲成角發(fā)生率增高，老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)操作難度增加，弓上分支斑塊脫落發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［19］，因此本研究未納入年齡＞70歲患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)所用造影劑用量及濃度等不當(dāng)可誘發(fā)神經(jīng)功能損傷，如皮質(zhì)盲、缺血性腦病等［20－21］，可采用DSA模式以降低造影劑濃度、減少造影劑用量［22］。此外，在造影過

程中須時(shí)刻注意預(yù)防栓塞及排空氣泡、避免硬化斑塊脫落而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，降低腦血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)［23］。本研究結(jié)果顯示，造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞、穿刺出血等并發(fā)癥，說明新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管的安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)新型經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影導(dǎo)管仍存在一定缺陷與不足，進(jìn)一步改進(jìn)導(dǎo)管材質(zhì)(如將導(dǎo)管外表面親水涂層進(jìn)行超滑處理)、在導(dǎo)管壁內(nèi)植入微鋼絲以提高其操控性能、改良導(dǎo)管構(gòu)造參數(shù)及弧角度等將是下一步的研究方向。

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A Novel Catheter for Transradial Cerebral Angiography and Its Availability and Safety

JIN Zhi－tao，HU Li－h(huán)ua，WANG Cheng－zhu，et al．
Department of Cardiology，the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army，Beijing 100088，China

ObjectiveTo introduce a novel catheter for transradial cerebral angiography，to observe its availability and safety.MethodsFrom August 2013 to August 2014，a total of 75 patients undergoing transradial cerebral angiography were selected in the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army，and they were divided into control group (n=38)and experiment group(n=37)according to the catheter types.Patients of control group used SimmonsⅢcatheter to complete the cerebral angiography，while patients of experiment group used the novel catheter to complete the cerebral angiography.Success rate of radial artery puncture，success rate of artery intubation，angiography time，exposure time and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe success rate of radial artery puncture of the both groups was 100%.No statistically significant differences of success rate of right－side vertebral artery intubation，right－side common carotid artery intubation or left－side common carotid artery intubation was found between the two groups(P＞0.05).

Cerebral angiography;Catheters;Radial artery;Patents

R 816.1

A

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.001

2014－11－05;

2015－03－15)

(本文編輯:鹿飛飛)

100088北京市，中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科(靳志濤，胡莉華，王承竹，高國(guó)杰，丁力平，胡桃紅)，神經(jīng)外科(張保中)

The success rate of left－side vertebral artery intubation of experiment group was higher than that of control group，while angiography time and exposure time were shorter than those of control group(P＜0.05).No one of the two groups occurred intracranial arterial embolizations or puncture bleeding during and after angiography.ConclusionThe novel catheter for transradial cerebral angiography can effectively improve the success rate of superselective catheterization，shorten the angiography time and exposure time，is with good availability and safety.