曾煒

（南京市人力資源和社會保障信息管理中心，江蘇 南京 210002）

淺談南京人社醫(yī)療保險數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)

曾煒

（南京市人力資源和社會保障信息管理中心，江蘇 南京 210002）

本文按照社會保險業(yè)務(wù)精細化管理要求，利用信息化手段實現(xiàn)醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管、分析。南京人社醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)積累已達15年，充分具備數(shù)據(jù)挖掘、分析的條件。本文分析以信息化手段實現(xiàn)南京人社醫(yī)療保險業(yè)務(wù)監(jiān)管的切實可行性。

醫(yī)療保險；數(shù)據(jù)挖掘；系統(tǒng)建設(shè)

1 系統(tǒng)建設(shè)背景

南京市基本醫(yī)療保險制度自2001年啟動實施以來，參保覆蓋面逐步擴大，保障水平穩(wěn)步提升，就醫(yī)購藥的便捷性不斷提升。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)約1300家，年就醫(yī)、購藥約3500萬人次。與此同時，醫(yī)?；鸬闹С鲱~逐年攀升、各類違規(guī)行為屢屢發(fā)生，基金的支付風險和監(jiān)管壓力越來越大。目前我市的醫(yī)?；吮O(jiān)管在手段上仍以人工審核為主、在形式上仍局限于對就診數(shù)據(jù)的事后抽審，這種監(jiān)管模式效率偏低、標準不統(tǒng)一，已經(jīng)無法適應(yīng)海量監(jiān)管任務(wù)的需要，無法有效發(fā)揮“防風險、反欺詐”的作用，也不能順應(yīng)社會各界對控制醫(yī)?；俗杂刹昧繖?quán)、實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管公開透明和公平公正的要求。為切實提升我市醫(yī)保稽核監(jiān)管工作的水平，確保醫(yī)?；鸬慕】灯椒€(wěn)運行，亟需拓展完善醫(yī)保的智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘功能，實現(xiàn)稽核監(jiān)管向標準化、精細化和智能化的轉(zhuǎn)變。

2 建設(shè)目標和思路

2.1 建設(shè)目標

依托現(xiàn)有的南京人社信息系統(tǒng)，擴展完善醫(yī)保智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘功能，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標和監(jiān)控規(guī)則的運用，智能辨識醫(yī)保支付單據(jù)中兩定單位和參保人員的違規(guī)行為并完成審核和稽核查處，逐步實現(xiàn)稽核監(jiān)管的標準化、精細化和智能化。

2.2 建設(shè)思路

一是以監(jiān)控指標為基礎(chǔ)（包括藥品、醫(yī)療機構(gòu)、就診結(jié)算等指標及其代碼），對現(xiàn)有的指標數(shù)據(jù)進行修改完善，開展醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息標準化工作；二是以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過高費用等單項、復(fù)合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權(quán)值設(shè)定），開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作；三是通過醫(yī)療保險知識庫的積累和監(jiān)控規(guī)則的拓展，支持監(jiān)控工作進一步向縱深發(fā)展。

3 系統(tǒng)架構(gòu)和工作流程

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于現(xiàn)有的南京社保信息系統(tǒng)醫(yī)療保險結(jié)算子系統(tǒng)（以下簡稱結(jié)算系統(tǒng)），監(jiān)控分析由監(jiān)控系統(tǒng)相對獨立進行，監(jiān)控分析的結(jié)果返回結(jié)算系統(tǒng)進行稽核處理，實現(xiàn)兩個系統(tǒng)的有機銜接，充分結(jié)合。監(jiān)控系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接在同一數(shù)據(jù)庫平臺通過中間交換庫實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交換。HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換。

3.2 系統(tǒng)工作流程

參保人員就醫(yī)購藥過程中產(chǎn)生的就診信息，通過結(jié)算系統(tǒng)生成結(jié)算信息；結(jié)算系統(tǒng)中的結(jié)算信息及兩定單位、醫(yī)務(wù)人員等信息，按規(guī)定的監(jiān)控信息標準交換至醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，形成需要的監(jiān)控信息；監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)預(yù)先定義的監(jiān)控規(guī)則，對監(jiān)控信息進行篩查過濾，生成疑點信息和預(yù)測預(yù)警信息；監(jiān)控分析人員對疑點信息進行初審后確認為疑似違規(guī)問題，按不同的違規(guī)類型進入稽核流程；稽核人員進行稽核并提出處理決定，相關(guān)決定由醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)送至結(jié)算系統(tǒng)，在結(jié)算系統(tǒng)中進行處理落實。預(yù)測預(yù)警信息形成可視化圖表及分析數(shù)據(jù)，作為宏觀決策依據(jù)。

4 項目建設(shè)內(nèi)容

4.1 提供醫(yī)療保險服務(wù)事后監(jiān)控功能

利用計算機手段，智能辨識醫(yī)保支付單據(jù)中醫(yī)療機構(gòu)、參保人員的違規(guī)行為，提供預(yù)警、報警等監(jiān)管功能，并同醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成審核扣減、稽核查處功能，具體做到如下四點：

（1）根據(jù)南京醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管需求，針對定點醫(yī)院、定點藥店、參保人員、醫(yī)生等監(jiān)控對象，制定出適合南京醫(yī)保情況的監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫，確定開展監(jiān)管工作所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標。數(shù)據(jù)指標涵蓋以下內(nèi)容：三個目錄庫(藥品和診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用材料庫)、兩定單位（指定點醫(yī)院、定點藥店）、各類病種、醫(yī)生、參保人員、就診信息、結(jié)算信息、醫(yī)療明細等數(shù)據(jù)，并為決策支持和數(shù)據(jù)挖掘打下基礎(chǔ)。

（2）監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)附有成熟使用的監(jiān)控規(guī)則庫，并且能夠提供完整的監(jiān)控規(guī)則管理體系。監(jiān)控規(guī)則的啟用、禁用、新增和刪除等行為必須遵循事先設(shè)定的規(guī)則管理流程（初審、復(fù)核、審批）進行。供應(yīng)商能配合醫(yī)保審核監(jiān)控人員，對監(jiān)控規(guī)則庫中的內(nèi)容進行甄別、修改和完善，以落實適合我市實際的監(jiān)控規(guī)則。能夠提供監(jiān)控規(guī)則的配置工具，醫(yī)保審核監(jiān)控人員可以根據(jù)需要，運用工具靈活配置監(jiān)控條件，以達到自主監(jiān)控的工作目的。

（3）能夠提供無知識產(chǎn)權(quán)爭議的臨床知識庫，并且擁有專業(yè)的工作團隊，負責臨床知識庫的維護和更新，所需資料必須來源于以下幾個方面，以保證知識庫的權(quán)威性和準確性：國家高等醫(yī)藥學院校新版本教材；國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)最新發(fā)布的臨床指南；由中華醫(yī)學會成立的專家小組達成的專家共識；中華醫(yī)藥學期刊；國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部等相關(guān)權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的規(guī)范以及國家食品藥品監(jiān)督管理總局、研究所和國外權(quán)威機構(gòu)公認的知識標準；權(quán)威性的醫(yī)藥學工具書；國家食品藥品監(jiān)督管理總局的藥品說明書和醫(yī)療器械注冊登記表中的醫(yī)用材料適用范圍。工作團隊能夠及時更新知識庫，保證知識庫內(nèi)容最新、最全，能緊跟醫(yī)療、醫(yī)保形勢的變化，運用到南京醫(yī)保審核和監(jiān)控管理的實踐中去。

（4）能將生產(chǎn)庫中的審核對象數(shù)據(jù)，通過無縫數(shù)據(jù)接口的方式，導(dǎo)入到監(jiān)控系統(tǒng)中；在審核、稽核子系統(tǒng)中，能夠以監(jiān)控規(guī)則為核心，通過調(diào)節(jié)閾值、權(quán)值等參數(shù)設(shè)定，策動各類監(jiān)控規(guī)則的運用，對包括頻繁就醫(yī)、過高費用、分解住院、超量用藥、過度診療等疑點情況，分出可疑程度，分門別類地展示給工作人員審查，有針對性地開展醫(yī)療服務(wù)審核、稽核工作。審核、稽核的工作結(jié)果（包含扣減金額、違規(guī)處罰等信息），能夠通過數(shù)據(jù)接口寫入到生產(chǎn)庫中，滿足醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算工作的需要。

4.2 稽核業(yè)務(wù)的處理功能

根據(jù)監(jiān)控環(huán)節(jié)篩選出的問題和疑點，能夠進行立案、登記、調(diào)查、處罰和跟蹤。

4.3 在線反饋功能

向醫(yī)院、藥店提供審核和稽核意見，醫(yī)院、藥店可在規(guī)定時間內(nèi)對意見進行確認和反饋，如果申訴，則能將申訴所涉及的文檔和圖片信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)可根據(jù)反饋意見進行再次審核和反饋，最后形成扣減或處罰決定。

4.4 醫(yī)生信息管理功能

建立醫(yī)生信息數(shù)據(jù)庫，初步實現(xiàn)對醫(yī)生信息數(shù)據(jù)的科學管理，能將醫(yī)生的行醫(yī)資質(zhì)同他提供的醫(yī)療服務(wù)行為相關(guān)，將醫(yī)生的誠信考評同醫(yī)療保險的審核、稽核的違規(guī)記錄相關(guān)，能對醫(yī)生的醫(yī)療保險行醫(yī)權(quán)限實現(xiàn)封鎖、重啟和注銷功能。

4.5 醫(yī)保醫(yī)生信息管理功能

建立醫(yī)生信息庫各項管理功能，能夠根據(jù)醫(yī)保的實際工作需要，提供違規(guī)醫(yī)生的各類有機綜合信息以及查詢統(tǒng)計功能，最終將醫(yī)生的管理納入到醫(yī)療保險工作的軌道中來。

4.6 醫(yī)保誠信考核功能

按照醫(yī)保參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店、定點機構(gòu)醫(yī)師四大類誠信管理對象，建立相應(yīng)的誠信檔案和誠信等級考核評估機制。導(dǎo)入歷史業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進行歷史誠信考核評分，完善歷史誠信檔案；同時，與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)（包括舉報投訴、醫(yī)?；说龋┞?lián)通，在每次醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生的過程中，記錄相關(guān)機構(gòu)和人員的系統(tǒng)審核、人工審核、事后稽核的結(jié)果和誠信評估，形成完整的誠信檔案和誠信等級，對違規(guī)者建立黑名單制定。

4.7 藥品和材料進銷存監(jiān)控管理功能

提供藥品和材料的進銷存的監(jiān)控管理功能，既能采集到進銷存的歷史數(shù)據(jù)，又能實時對當前數(shù)據(jù)進行監(jiān)控，并且，提供對進銷存數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析手段。

4.8 統(tǒng)計查詢、醫(yī)保預(yù)警和數(shù)據(jù)挖掘功能

建立數(shù)據(jù)倉庫，以歷史數(shù)據(jù)和實時抽取的醫(yī)保數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，相對完善地實現(xiàn)以下功能：提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢功能，能夠完成各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計和查詢工作；提供預(yù)報預(yù)警功能，對可疑的醫(yī)療行為以及基金運行情況，能夠提供預(yù)警預(yù)報功能；提供數(shù)據(jù)挖掘功能，能夠針對醫(yī)療行為，初步實現(xiàn)數(shù)據(jù)對比分析、數(shù)據(jù)切片分析和數(shù)據(jù)鉆取分析等功能，比如：能夠進行“病種間同質(zhì)費用的比較”、“高費用產(chǎn)生原因的鉆取”等問題的具體分析，為醫(yī)保精細化管理提供手段。

5 結(jié)束語

數(shù)據(jù)挖掘工作具有長期性。隨著積累數(shù)據(jù)的增長與豐富，在其實現(xiàn)監(jiān)督、監(jiān)管意義的同時所帶來的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化信息更為準確并具有指導(dǎo)意義。

[1]姜成甫．數(shù)據(jù)中心智能熱管理系統(tǒng)開發(fā)[D]．西安電子科技大學，2014．

[2]施慶．基于VMware vSphere的高校數(shù)據(jù)中心虛擬化建設(shè)研究[D]．復(fù)旦大學，2012．

Introduction of the Data Mining Construction of Nanjing Human Social Medical Insurance System

Zeng Wei
（Nanjing Municipal Human Resources and Social Security Information Management Center,Nanjing 210002,Jiangsu）

According to the management requirements of social insurance business,this paper uses the means of informatization to supervise and analyzes the medical insurance service.The data accumulation of Nanjing human social medical insurance system has last for 15 years,which has sufficient conditions of data mining and data analysis.This paper analyzes the feasibility to supervise the Nanjing human social medical insurance business by means of informatization.

medical insurance;data mining;system construction

TP311.13

A

1008-6609(2015)11-0077-02

曾煒，女，江蘇南京人，大學本科，工程師，研究方向：信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘。