李小瑩 薛 盼 張志達(dá)

第四軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年病科(西安 710032)

定喘湯合清氣化痰丸加減治療慢阻肺急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證療效觀察

李小瑩 薛 盼 張志達(dá)

第四軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年病科(西安 710032)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效。方法：將84例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用定喘湯合清氣化痰丸，療程為14d，觀察臨床療效。結(jié)果：治療組在中醫(yī)癥候療效、主要臨床癥狀、體征積分、肺功能的改善情況及6分鐘步行距離變化方面與對(duì)照組相比均有明顯改善，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：定喘湯合清氣化痰丸加減，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)綜合療法可以更有效地緩解慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證患者的臨床癥狀。

慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)氣流受到限制為特征的一種疾病。 COPD的急性加重期 (Acute exacerbation of COPD，AECOPD)，其患病率和致死率高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，成為重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。2002年鐘南山院士牽頭進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)內(nèi)地COPD流行病學(xué)的相關(guān)調(diào)查，顯示我國(guó)40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率為8.2%，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，COPD是農(nóng)村首位、城市第四位死因[1]。該病的治療難點(diǎn)就是反復(fù)發(fā)作，遷延日久，逐漸加重。目前采用常規(guī)西藥治療雖然可以取得較好療效，但產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率也較大，并且反復(fù)用藥機(jī)體產(chǎn)生的耐藥性也會(huì)直接影響到后期藥物的療效。近5年來(lái)，我科在常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，加用定喘湯合清氣化痰丸加減治療AECOPD 取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2013年9月～2014年8月在我科住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者84例，根據(jù)有無(wú)呼吸衰竭分為兩層，有呼吸功能衰竭者6例，無(wú)呼吸功能衰竭78例，各按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。最終治療組42例，對(duì)照組42例；治療組中有呼吸功能衰竭者3例，無(wú)呼吸功能衰竭者39例；對(duì)照組有呼吸功能衰竭者3例，無(wú)呼吸功能衰竭者39例。治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡、病程、病情程度分級(jí)等資料比較，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重期診治中國(guó)專家共識(shí)》[1]。依據(jù)其診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分析。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]關(guān)于痰熱蘊(yùn)肺癥的辨證分析，痰熱蘊(yùn)肺癥主要表現(xiàn)為咳嗽、咳黃痰或白粘痰不易咳出，喘促憋氣，身熱煩躁，肝溲赤，便干，舌黯紅，苔黃或脈弦滑或數(shù)。所選病例西醫(yī)均診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，并且符合中醫(yī)關(guān)于痰熱蘊(yùn)肺的癥辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡介于40～80歲之間，并與患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心臟、肝臟、腎臟、腦部等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神疾病的患者；合并結(jié)核、真菌感染及腫瘤等疾病的患者，以及病情危重者、過(guò)敏體質(zhì)者、資料不全無(wú)法判定療效的患者。

治療方法 對(duì)兩組均進(jìn)行疾病健康教育和戒煙教育。同時(shí)對(duì)對(duì)照組患者采用慢阻肺診治指南中提出的COPD急性加重期治療方法，具體為：控制性氧療：給予鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧，氧流量約1.5～2.5L/min；抗感染：給予鹽酸莫西沙星注射液0.4g靜脈注射1d1次；對(duì)所有患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查和常規(guī)藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)敏感的抗生素。支氣管舒張劑：0.9%氯化鈉注射液100mL合多索茶堿0.3g靜脈滴注，1d1次。祛痰藥：痰液黏稠者給予鹽酸氨溴索60mg靜推，1d2次。機(jī)械通氣：依據(jù)患者病情需要，選擇無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用定喘湯合清氣化痰丸加減，口服。方藥組成為：麻黃、蘇子各10g，桑白皮20g，白果、半夏、款冬花、杏仁、黃芩各15g，茯苓、石膏各30g，枳實(shí)、膽南星、紫菀各15g，生姜9g甘草6g，由我院藥劑科制備煎煮提供，1d1劑，分兩次口服或鼻飼，早晚各1次。療程為14d，隨訪周期為1月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo): 中醫(yī)癥狀積分:癥狀和體征治療前后各記錄一次。臨床癥狀改善方面：據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南提出的該類疾病急性加重期診斷和病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者治療前后呼吸困難、咳嗽、痰量及肺部啰音變化。6分鐘步行距離[4](6 Minutes walk distance，6MWD)：于治療前后分別測(cè)定患者6分鐘步行距離，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力；肺功能：于治療前后分別測(cè)定第一秒用力呼氣量 (FEV1)、用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣量占肺活量的百分比(FEV1/FVC)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[5]分為：臨床控制:咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀消失，肺部啰音消失,胸部CT等客觀檢查指標(biāo)正常；顯效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，胸部CT等客觀檢查指標(biāo)明顯改善；有效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，胸部CT等客觀檢查指標(biāo)有改善；無(wú)效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀無(wú)減輕，肺部啰音無(wú)變化，胸部CT等客觀檢查指標(biāo)無(wú)改善。總顯效例數(shù)=臨床控制病例+顯效病例; 總有效例數(shù)=臨床控制病例+顯效病例+有效例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0及Excel 2003；P<0.05為顯著性差異，P<0.01為極顯著性差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)分布者均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，以四分位間距和中位數(shù)表示。

治療結(jié)果 證候療效比較 治療組痊愈0例，臨床控制10例，顯效22例，有效5例，無(wú)效5例,顯控率為76.19%；對(duì)照組痊愈0例，臨床控制4例，顯效14例，有效14例，無(wú)效10例,顯控率為42.86%，兩組顯控率比較，差異具有顯著性意義 (P<0.05)。

主要癥狀和體征積分比較 兩組在治療后所有癥狀體征積分值都有改變，且前后差異變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；由表1可見(jiàn)治療組在咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀改善方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療后主要癥狀體征積分比較(分)

肺功能及6分鐘步行距離變化的比較 兩組治療后肺功能比較FEV1、FVC、FEV1/FVC較治療前均有明顯提高(P<0.05)；治療后治療組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有極顯著性意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。6MWD與治療前相比較均有明顯增加(P<0.05)，治療后治療組6MWD增加顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 肺功能及6分鐘步行距離變化比較

討 論 近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療AECOPD的臨床及實(shí)驗(yàn)研究很多，并且已取得了一定的研究成果。諸多的研究結(jié)果告訴我們中醫(yī)藥對(duì)AECOPD的治療有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，能顯著改善AECOPD患者的臨床癥狀。中醫(yī)的辨證施治，從整體上標(biāo)本兼治，不但明顯緩解了臨床癥狀，還有效的提高了機(jī)體的免疫力。而且中藥復(fù)方的多組分結(jié)構(gòu)，有利于中藥的有效成分從多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)層次，以及多個(gè)靶點(diǎn)地作用于患者全身。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘病”、“咳嗽”等范疇[6]。該病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎皆虛為本虛，外邪、血瘀、痰濁則為標(biāo)實(shí)。本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的根本原因都為虛、瘀、痰，主要表現(xiàn)為呼氣困難、吸少呼多，動(dòng)則喘甚[7]。研究顯示，COPD急性加重期以痰濁、水飲、血瘀、氣滯等標(biāo)實(shí)為主。大量文獻(xiàn)資料表明：痰熱蘊(yùn)肺證是AECOPD患者臨床最常見(jiàn)的證型。肺脹之發(fā)，每由外邪復(fù)感觸動(dòng)，機(jī)體若感受外邪，常容易入里化熱，與伏痰相結(jié)合，導(dǎo)致痰熱壅肺，肺氣雍實(shí)，氣機(jī)不暢，清肅失司，以致肺氣上逆作喘，使病情急性加重。定喘湯，源自明代張時(shí)徹的《攝生眾妙方》，以麻黃、白果為君藥，取其宣肺、定喘、祛痰、止咳之功效，該方主治風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證。特色為麻黃、白果兩藥合用，一散一收，既能增強(qiáng)平喘之功，又可防麻黃辛散太過(guò)耗傷肺氣。現(xiàn)代研究證實(shí)，其方藥理效應(yīng)為抗炎抗病毒及抗變態(tài)反應(yīng)、鎮(zhèn)咳祛痰平喘、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。清氣化痰丸，見(jiàn)于明代吳昆的《醫(yī)方考》，以膽南星為君藥，取其清熱化痰；功專清熱化痰，理氣止咳，主治痰熱咳嗽。2000年的《中國(guó)藥典》中記載，該方的藥理作用主要有鎮(zhèn)咳祛痰平喘、抑菌、免疫調(diào)節(jié)、抑制變態(tài)反應(yīng)。兩方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘；款冬花調(diào)肺下氣，化痰止咳；紫菀潤(rùn)肺化痰止咳；白果斂肺定喘祛痰；蘇子寬中利氣，消痰定喘；桑白皮清熱肅肺；半夏燥濕化痰和胃；杏仁瀉肺氣之逆，而平喘咳，調(diào)大腸之燥而通便秘；枳實(shí)下氣寬中；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；膽南星清熱化痰；茯苓利水消腫，滲濕健脾；杏仁宣肺利氣止咳。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃中的主要成分麻黃堿具有松弛支氣管平滑肌的作用，尤其在支氣管痙攣時(shí)其作用更為明顯，能抑制過(guò)敏性介質(zhì)釋放，且促進(jìn)肺部PGE釋放和興奮α-腎上腺受體，從而抑制抗體產(chǎn)生；紫菀有顯著祛痰鎮(zhèn)咳作用，對(duì)多種致病菌有一定抑制作用;半夏直鏈淀粉抗炎作用顯著；半夏和膽南星均具有祛痰、鎮(zhèn)咳、瀉下的作用。根據(jù)中醫(yī)“肺與大腸相表里”的理論，排出腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素，更有益于肺部感染的有效控制；桑白皮煎液可以抑制金葡菌、傷寒桿菌和福氏痢疾桿菌，并能輕度鎮(zhèn)咳；甘草具有抗炎抗過(guò)敏作用，對(duì)炎癥期支氣管及咽喉粘膜具有保護(hù)作用，同時(shí)還具有一定的平喘作用；黃芩除有較強(qiáng)的抗炎作用外，還可解熱、抑制變態(tài)反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力；枳實(shí)、茯苓可增強(qiáng)心肌收縮力, 增加心輸出量。 由此可見(jiàn)，定喘湯和清氣化痰丸的中醫(yī)經(jīng)典和現(xiàn)代藥理為AECOPD的治療提供了科學(xué)的理論依據(jù)。我科在兩方相合基礎(chǔ)上，臨證加減，去陳皮、瓜蔞仁(瓜蔞仁清熱潤(rùn)肺，化痰止咳，且能導(dǎo)痰熱從大便而下。有潤(rùn)腸通便作用，老年人慢阻肺痰熱蘊(yùn)肺，易于引痰困脾，故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，可不用；陳皮味苦、辛，性溫。理氣寬中，兼能燥濕化痰，但其性溫易于助漲痰熱蘊(yùn)肺之熱，故不宜應(yīng)用),加石膏清熱瀉火(肺熱偏重，酌加石膏以清瀉肺熱)；紫菀潤(rùn)肺化痰止咳； 生姜:化痰降逆，兼制半夏之毒性。甘草既有清熱之功，又能止咳化痰，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱化痰、止咳平喘之功，尤以止咳化痰為著。因本方根據(jù)中醫(yī)辨證施治、依法立方的原則對(duì)慢性阻塞性肺疾病中屬于中醫(yī)痰熱蘊(yùn)肺癥患者針對(duì)性治療，故取得了較對(duì)照組更為突出的效果。

該研究表明，西醫(yī)常規(guī)治療并配合中藥定喘湯合清氣化痰丸依癥加減，能顯著改善COPD急性加重期患者的咳嗽、咳痰和氣喘等臨床癥狀，抑制氣道炎癥，改善肺功能。表明中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證患者比單純西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)明顯，且無(wú)明顯毒副反應(yīng)，療效尚可。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)[J].國(guó)際呼吸雜志，2012，32(22)：1681-1691.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[S].中華結(jié)合和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[3] 吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第九版.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：32.

[4] 于 斌，吳楚財(cái)，馮起校，等. 六分鐘步行試驗(yàn)在肺功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].國(guó)際呼吸雜志, 2010, 30(5): 314-316.

[5] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：32.

[6] 譚乃英.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2015，13(1)：78.

[7] 劉海燕，陳福忠.慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)藥研究綜述[J].光明中醫(yī)，2013，28(2)：426-429.

(收稿2015-08-29；修回2015-09-30)

Clinical research of acute exacerbation of chronic obstrucive pulmonary disease with syndorome of retention of phlegm heat in the lung in patients treated by Dingchuan decoction and Qingqi Huatan decoction

Li Xiaoying Xue Pan Zhang Zhida

Geriatrics Dpartment,the Fourth Military Medical University Third Hospital (xi'an 710032)

Objective：To observe the effect of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of retention of phlegm heat in the lung treated by integrative medicine.Methods: 84 cases patients were randomly divided into two groups.The control group was given western combined therapy and the treatment group was treated with Dingchuan dcoction(DCD) and Qingqi Huatan dcoction(QQHTD) based on the control group,14 days as a course of treatment.Results: The treatment group could improve significantly clinical symptoms such as the effect of symptoms、cardinal sympotm、sympotms score、 pulmonary function changes and 6 minutes walking distance changes with the control group，the difference was significant，and there was no significant side effects．Conclusion: DCD and QQHTD based on the western combined therapy could significantly improve clinical symptoms about patient who suffer from the acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of retention of phlegm heat in the lung.

Lung diseases/ integrated Chinese traditional and western medicine therapy Dingchuan decoction Qingqi Huatan decoction

肺疾病/中西醫(yī)結(jié)合療法 定喘湯 清氣化痰丸

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.006