王巧凡 張永杰 邱曉堂

海南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科(海口 570203)

加味真武湯治療陽(yáng)虛飲瘀型甲減性心臟病40例*

王巧凡 張永杰 邱曉堂

海南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科(?？?570203)

目的：觀察加味真武湯治療陽(yáng)虛飲瘀型甲減性心臟病的臨床療效。方法：將80例患者隨機(jī)分為兩組，各40例；對(duì)照組口服左甲狀腺素片，治療組在此基礎(chǔ)上服用加味真武湯，觀察治療后中醫(yī)證候療效，以及治療前后心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)、甲狀腺激素和血脂的影響。結(jié)果：兩組治療后中醫(yī)證候療效比較，治療組在改善腎陽(yáng)虛證候方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后均能改善心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)、甲狀腺激素及血脂，治療組效果更為顯著。結(jié)論：加味真武湯治療陽(yáng)虛飲瘀型甲減性心臟病在改善患者中醫(yī)證候方面有顯著療效。

甲狀腺功減退性心臟病(簡(jiǎn)稱甲減性心臟病)是在甲狀腺激素分泌、合成缺如或生物效能不足的基礎(chǔ)上，引起機(jī)體新陳代謝率低下并伴隨心臟受損為特點(diǎn)的疾病[1]。該病臨床癥狀復(fù)雜和多樣化，有較高的誤診、漏診率，單純西醫(yī)治療存在起效慢，停藥后病情反復(fù)，缺乏對(duì)應(yīng)的辨證論治思想[2]。我科在導(dǎo)師張永杰教授指導(dǎo)下，運(yùn)用加味真武湯治療陽(yáng)虛飲瘀型甲減性心臟病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 80例患者為2011年1月～2014年10月海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科病房、門診以及海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院內(nèi)分泌科收治者。按其就診先后次序分成對(duì)照組與治療組。對(duì)照組：40例，男11例，女29例；年齡31～73歲，平均年齡48.1±8.9歲；病程1～5年；臨床癥狀：嗜睡、畏寒、反應(yīng)遲緩19例，呼吸困難7例，胸悶、心悸10例，貧血、大便秘結(jié)13例，聲音嘶啞、顏面及雙下肢水腫 20例；心電圖：低電壓20例，竇性心動(dòng)過(guò)緩33例，T波改變25例；心動(dòng)超聲圖：心包積液12例，胸腔積液28例。治療組：40例，男9例，女31例；年齡31～74歲，平均年齡48.5±9.6歲；病程1～5年；臨床癥狀：嗜睡、畏寒、反應(yīng)遲緩20例，呼吸困難6例，胸悶、心悸11例，貧血、大便秘結(jié)14例，聲音嘶啞、顏面及雙下肢水腫 21例；心電圖：低電壓19例，竇性心動(dòng)過(guò)緩34例，T波改變27例；心動(dòng)超聲圖：心包積液14例，胸腔積液26例。兩組各方面差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組的病例參照《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》關(guān)于甲減性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的甲減臨床癥狀；甲狀腺功能：甲狀腺素(T4)低于70.95nmol/L和(或)血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)低于1.001nmol/L而TSH增高在10mIU/L以上；心臟有以下異常表現(xiàn)之一：心音減弱、心臟搏動(dòng)減弱、心率緩慢、心臟擴(kuò)大；心電圖表現(xiàn)：低電壓、T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；心動(dòng)超聲圖表現(xiàn)：胸腔積液、心包積液；甲狀腺素替代治療有效。中醫(yī)主癥：心悸、胸悶、氣促、浮腫、腰膝酸軟、畏寒、乏力、四肢發(fā)涼；次癥：嗜睡或精神不振，面色晄白，夜間尿多，頭發(fā)枯槁，牙齒脫落，舌質(zhì)暗紅伴瘀斑，脈沉遲或沉澀；具備以上主癥和次癥各兩項(xiàng)以上并兼舌與脈者，即可診斷陽(yáng)虛兼飲瘀證。

治療方法 對(duì)照組：左甲狀腺素鈉片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100523)，初始量12.5～25μg，每2周劑量增加25～50μg，若無(wú)不適，反應(yīng)劑量不超過(guò)300μg/d；合并其他心血管系統(tǒng)以外的疾病，按常規(guī)處理。治療組：除常規(guī)用左甲狀腺素鈉片外，給予加味真武湯，方藥如下：附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、防己、肉蓯蓉、仙靈脾、葶藶子各10g，益母草、黃芪各20g，甘草6g組成。服用方法：1d1劑，分早晚兩次，飯后服用。兩組均連續(xù)治療12周。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療前后中醫(yī)證候療效、心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)﹑甲狀腺激素及血脂的變化。中醫(yī)證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：臨床痊愈：腎陽(yáng)虛的癥狀、體征消失或基本消失，舌暗、脈澀消失，證候積分減少≥95%。顯效：腎陽(yáng)虛的臨床癥狀、體征明顯改善，舌暗、脈澀明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：腎陽(yáng)虛的臨床癥狀、體征均有改善，舌暗、脈澀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：腎陽(yáng)虛的臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，舌暗、脈澀未變，證候積分減少不足30%。

治療結(jié)果 療效比較 治療組治療后療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候治療后療效比較

心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 治療后兩組心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)均改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.01

甲狀激素及血脂比較 治療后兩組甲狀腺激素及血脂均改善，對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P<0.05，治療組改善更明顯(P<0.01)，組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后甲狀激素及血脂比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.01

討 論 甲減性心臟病是因甲狀腺功能減退癥得不到及時(shí)治療所致，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)55%～66%，西醫(yī)主要采用甲狀腺激素替代治療，但治療過(guò)程中存在起效慢，有誘發(fā)和加重心絞痛或心肌梗塞的缺陷，同時(shí)會(huì)增加心房纖顫和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)甲減性心臟病的研究從病因病機(jī)到臨床治療及實(shí)驗(yàn)室研究均取得較大的進(jìn)展，有學(xué)者認(rèn)為單純辨證論治使用中藥治療本病，臨床療效不能獲得鞏固及持久，認(rèn)為甲狀腺激素的替代治療是必需的，同時(shí)對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重又伴心血管疾病的甲減性心臟病患者配合中醫(yī)治療是最佳的治療方案[4]。

甲減性心臟病因其多見(jiàn)浮腫、心悸等癥狀，故歸屬“水腫”、“心悸”等范疇。張永杰教授在總結(jié)提煉傳統(tǒng)經(jīng)方治療該類病證的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)多年的臨床觀察，認(rèn)為其基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，飲瘀互結(jié)，且飲瘀互結(jié)貫穿于甲減性心臟病發(fā)病始終。由此吾師在臨證治療處方用藥選擇時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，確立甲減性心臟病從陽(yáng)虛飲瘀論治的辨證思路，以“溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾利水，活血化瘀”為基本治療大法，創(chuàng)建加味真武湯。該方由《傷寒論》中的真武湯、苓桂術(shù)甘湯及防己黃芪湯三方加減化裁而來(lái)，予真武湯溫先天之腎陽(yáng)并能利水祛寒標(biāo)本兼治；苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)后天之脾陽(yáng)，同時(shí)運(yùn)化水濕；防己黃芪湯益氣健脾，有祛風(fēng)清解表水之功，三方聯(lián)用藥專力強(qiáng)，共同溫陽(yáng)利水。另外針對(duì)水飲與瘀血的病理產(chǎn)物，加用葶藶子以清泄胸中之水飲，并選用不僅能活血又能利水的中藥如澤蘭和益母草,以及能改善垂體-甲狀腺系統(tǒng)及在調(diào)節(jié)人體免疫方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的附子、黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等。

本臨床研究顯示，兩組治療前后心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)、甲狀腺激素及血脂均能改善，但以治療組更為明顯，說(shuō)明加味真武湯可以改善心臟功能﹑甲狀腺激素及血脂，其機(jī)理可能為加味真武湯通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾利水，活血化瘀的作用，提高基礎(chǔ)新陳代謝率，調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌功能。同時(shí)我們?cè)谂R床研究過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)加味真武湯在改善患者心悸、胸悶、氣促、浮腫等全身癥狀方面是有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，提示中醫(yī)方藥治療可起到整體調(diào)節(jié)作用。綜上所述加味真武湯組方依據(jù)充分，配伍嚴(yán)謹(jǐn)合理，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨證的治療效果，又具有現(xiàn)代藥理研究成果的支持。

[1] 王 鵬.甲狀腺功能減退性心臟病20例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(15)：2320-2321．

[2] 謝鴻鷹.甲狀腺功能減退性心臟病17例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(1)：98-99．

[3] 趙綺旎，孟繁波，閆振坤.老年男性甲減性心臟病合并心衰1例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(11)：18-19.

[4] 劉祥祿.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床治療研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，22(16)：615-616.

(收稿2015-01-23；修回2015-03-10)

*海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(310169)

甲狀腺腫/中西醫(yī)結(jié)合療法 心臟病 真武湯

R541.8

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.020