趙展榮 黃 飛 閆曉光 洪 雨 李 怡

北京醫(yī)院中醫(yī)科(北京 100730)

2型糖尿病病程與中醫(yī)證候相關性研究*

趙展榮 黃 飛▲閆曉光 洪 雨△李 怡

北京醫(yī)院中醫(yī)科(北京 100730)

摘 要 目的：探討2型糖尿病中醫(yī)證型陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛發(fā)展過程。方法：選擇我院2010年1月～2014年12月收治的2型糖尿病患者，根據(jù)病程(≤5年組、>5年≤10年組、>10年組)分為3組，各34例。對患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、四診辨證以及并發(fā)癥情況進行收集，同時記錄生化指標數(shù)據(jù)，比較各組臨床資料的差異性。結果：在2型糖尿病發(fā)病過程中，始終存在氣陰兩虛證候；本病早期實證概率較大，在疾病發(fā)展過程中，虛證逐漸顯現(xiàn)，易出現(xiàn)虛實夾雜；本病后期以陰陽兩虛、虛實夾雜，并見瘀血為主。結論：2型糖尿病初期實證為主，后期虛實夾雜多見，病程中始終存在氣陰兩虛、瘀血證候。

2型糖尿病(T2DM)是以糖代謝紊亂為主的脂肪、水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)紊亂的綜合性代謝疾病。目前認為，T2DM的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等相關，是多種致病因素造成的胰島素缺乏和功能障礙，臨床多表現(xiàn)為慢性血糖升高。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2000年全球有1.51憶糖尿病患者，并預計2030年糖尿病患者將達到5億人口，其中有9300萬患者是由中國、印度產(chǎn)生。糖尿病已然成為威脅人類健康的重大疾患，隨著經(jīng)濟生活的發(fā)展，該病的發(fā)病率有持續(xù)上升的態(tài)勢。從目前臨床實踐來看，本病的發(fā)生較為隱匿，而其治療尚未出現(xiàn)切實有效的方案，因此目前對本病主要還是采取預防宣傳教育。糖尿病可造成嚴重并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，大量消耗著世界各國的衛(wèi)生資源，是許多國家疾病防控的重點[1]。

中醫(yī)藥歷史悠久，對糖尿病的認識較為深入，從理法方藥、病因病機、辯證施治方面均有較為全面的闡釋。中醫(yī)認為本病的發(fā)生與痰、食、濕、郁、熱、瘀關系密切，五者交互于機體則發(fā)病。本病發(fā)展基本為四個階段，即熱、郁、虛、損；從時間段劃分主要分為初期、后期[2]。初期以實證為主，即標示，多為痰濁化熱、情志失調(diào)多見；后多見氣陰兩虛，慢慢發(fā)展為陰陽兩虛，或可見有瘀血者，后期主要是本虛。痰、瘀存在于本病發(fā)展的始末，痰濁、瘀血二者相互影響，互為因果，攪擾縱橫成為糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎，長此以往耗氣傷血，也造成病變的錯綜復雜[3]。

臨床資料 篩選出我科近5年的2型糖尿病住院病人，按糖尿病病程分為≤5年組、>5年≤10年組、>10年組，每組各選取病人34例。各組間的性別、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。隨著病程的增加，三組間的患者年齡呈遞增趨勢，≤5年組與另外兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，>5年≤10年組與>10年組雖有數(shù)值差異，但無統(tǒng)計學意義。

研究方法 將滿足入組條件的各組病歷資料，根據(jù)糖尿病病程分為≤5年組、>5年≤10年組、>10年組，按照事先在SPSS16.0中設計好的格式化模塊進行信息錄入，計量資料按照具體數(shù)據(jù)直接錄入，計數(shù)資料按照有著錄為(1)，無者錄為(0)，錄入信息包括病程、性別、年齡及體重等一般資料；中醫(yī)證候按照證素分別錄入，證素包括陰虛、陽虛、氣虛、燥熱、痰濕及瘀血，三組間對照分析，進行證素研究；并按照陰虛、陽虛及氣虛屬虛證，燥熱、痰濕及瘀血屬實證，同時擁有兩者屬虛實夾雜證，進行虛實證候分析；再通過統(tǒng)計學處理進行證素的合并以形成2型糖尿病常見的組合證候，進行中醫(yī)組合證候分析。

納入排除標準 西醫(yī)診斷標準參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病的診斷標準；中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》和《糖尿病中醫(yī)防治指南》。排除近期(發(fā)病時間<2周)有感染、創(chuàng)傷、手術、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等應激情況；肝、腎功能衰竭、急性嚴重心腦血管病(發(fā)病時間<1個月)、甲狀腺疾??；妊娠或哺乳期婦女；合并腫瘤者；精神障礙者。

研究結果 基本證型比較 將三組的陰虛、陽虛、氣虛、燥熱、痰濕、瘀血六個基本證型進行比較。其中陽虛和瘀血于各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著病程延長出現(xiàn)頻次呈遞增趨勢。陰虛、氣虛、燥熱、痰濕四證在各組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組中陰虛、氣虛均是出現(xiàn)最多的兩個基本證型，見表1。

表1 中醫(yī)基本證型比較

虛實證候構成情況 對三組的虛實夾雜證、純虛證、純實證進行比較。虛實夾雜證和純實證在各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，虛實夾雜證隨著病程延長其出現(xiàn)頻次遞增，而純實證則出現(xiàn)隨病程延長遞減的情況。純虛證在各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組中均以虛實夾雜證為最多證候，見表2。

表2 各組間虛實證候構成情況

各組間組合證型的比較 將≤5年組、>5年≤10年組、>10年組的陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛進行比較。其中陰陽兩虛在各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰虛燥熱和氣陰兩虛在各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣陰兩虛均為各組中出現(xiàn)最多的組合證型，見表3。

表3 各組間組合證型的比較

討 論 2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于其診治的論述，《素問·奇病論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。在《傷寒雜病論》中還作了專篇對消渴病的診治進行了系統(tǒng)論述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑，至今為臨床醫(yī)家所推崇。其后諸多著作，如《諸病源侯論》、《外臺秘要》及《太平圣惠方》等在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》的基礎上對消渴病的病因病機、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及治療都有補充和發(fā)展。消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛；漸則陰損及氣，致氣陰兩虛；病程日久，陰損及陽，則致陰陽俱虛；病久人絡，血脈瘀滯。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。近現(xiàn)代在動物實驗及分子生物學、基因工程等領域，中醫(yī)藥在診治2型糖尿病方面也取得了一定的進展，研制了一些臨床行之有效的中成藥，并提煉出了一定數(shù)量的有效降糖單藥提取物。新世紀以來中醫(yī)藥根據(jù)自身特點在2型糖尿病的診治領域已經(jīng)取得了長足的進步，但在諸多中醫(yī)藥治療2型糖尿病的特色中，辨證論治依然是中醫(yī)藥最具特色和特點的優(yōu)勢之一。下文試就本試驗研究結果進行適當討論，探討2型糖尿病病程與中醫(yī)證候之間的相關性。

病程≤5年組相當于2型糖尿病病程相對較短，相當于病程的早期，從各組數(shù)據(jù)不難看出，在本組中中醫(yī)證候表現(xiàn)以虛實夾雜居多，證型以陰虛燥熱及氣陰兩虛為主，證素陽虛、瘀血及組合證候陰陽兩虛較為少見，且實證較其他兩組比較均有顯著統(tǒng)計學意義。故可初步推斷在2型糖尿病病程早期，中醫(yī)證候多表現(xiàn)為陰虛燥熱或氣陰兩虛，基本不表現(xiàn)為陽虛或者陰陽兩虛，早期瘀血證候表現(xiàn)亦明顯低于其他兩組。但不難看出瘀血證素在各組隨著病程的延長，呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，并且均具有統(tǒng)計學意義，很好的證明了瘀血證候基本貫穿于2型糖尿病病程始終的觀點，同時也進一步證明了“久病入絡”的學術思想。冷雪等在一項問卷調(diào)查2型糖尿病中醫(yī)證候的研究中亦發(fā)現(xiàn)病程較短的2型糖尿病患者證候多為肺熱津傷及肝胃郁熱[4]。

病程>5年≤10年組相當與2型糖尿病病程的中期或者發(fā)展期，從數(shù)據(jù)可以看出在2型糖尿病病程的5～10年中中醫(yī)證候多表現(xiàn)為氣虛或氣陰兩虛，組合證候以氣陰兩虛為最多，臨床較少表現(xiàn)為純實證，且瘀血證候較≤5年組明顯上升?？梢婋S著2型糖尿病病程的延長，中醫(yī)證候呈現(xiàn)因?qū)嵵绿?，虛實夾雜，較少表現(xiàn)為單純實證，并且瘀血證候進一步增多的特點，中醫(yī)證候具體表現(xiàn)以氣虛及氣陰兩虛居多。冷雪等研究亦可以看出2型糖尿病病程10年左右的患者多表現(xiàn)陰虛火旺、氣陰兩虛或氣陰兩虛夾瘀證候[4]。

病程>10年組2 型糖尿病病程長，相當于糖尿病病程的晚期階段。研究看出此階段的中醫(yī)證候多以陽虛及瘀血證候居多，臨床純實證候及純虛證候均很少，主要表現(xiàn)為虛實夾雜，復合證候表現(xiàn)氣陰兩虛，同時也最容易表現(xiàn)為陰陽兩虛證候。不難看出在2型糖尿病的病程較長的患者或者病程的晚期階段，中醫(yī)證候仍主要變現(xiàn)為虛實夾雜，以氣陰兩虛居多，但較前兩組比較陽虛及陰陽兩虛證候明顯增多，可見隨著病程的延長，諸多因素最終導致了虛證的增多，特別是陽虛及陰陽兩虛兩種危重證候的增多。我們在一項研究老年2型糖尿病患者中醫(yī)證候規(guī)律的研究中亦發(fā)現(xiàn)在老年2型糖尿病患者中，因往往病程較長，故中醫(yī)證候多表現(xiàn)為虛實夾雜，臨床證候亦氣陰兩虛夾瘀為主，陽虛證及陰陽兩虛證者較年輕患者、病程較短者為多。

綜上所述陽虛和瘀血這兩個基本證型隨著病程延長出現(xiàn)頻次呈遞增趨勢，陰陽兩虛證隨著病程延長出現(xiàn)的頻次增多，符合消渴病陰虛燥熱，陰損及氣，氣損及陽，終至陰陽兩虛，久病入絡的學術觀點。氣虛、陰虛單獨與組合在各組中均是出現(xiàn)最多的基本證型。虛實夾雜證隨著病程延長其出現(xiàn)頻次遞增，而純實證則出現(xiàn)隨病程延長遞減的情況。初步證實氣陰兩虛貫穿整個2型糖尿病病程早晚，糖尿病早期實證出現(xiàn)的概率相對較大，隨著病程發(fā)展慢慢縮短，至疾病后期多表現(xiàn)為陰陽兩虛證候，呈虛實夾雜的證候表現(xiàn)?？梢婋S著2型糖尿病病程的變化，中醫(yī)證候呈現(xiàn)一定的變化規(guī)律，氣陰兩虛仍然是2型糖尿病的主要中醫(yī)證候，常常貫穿病程始終，也是各階段病程中表現(xiàn)最多的中醫(yī)證候；病程早期可以見到較多的單純實證，隨著病程的不斷延長，疾病最終表現(xiàn)為虛實夾雜；消渴日久，因?qū)嵵绿?，陰損及陽，終致陰陽兩虛；久病入絡，瘀血內(nèi)生，血脈瘀滯，最終導致消渴變證百出，至不治及死證。本研究旨在初步探討中醫(yī)證候與疾病病程發(fā)展的相關性，為中醫(yī)藥研究2型糖尿病提供進一步的研究思路，同時也為指導中醫(yī)臨床辨證治療2型糖尿病提供參考。

[1] 中華中醫(yī)藥學會.糖尿病中醫(yī)防治指南[Z].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011,9(2)：148-151.

[2] 方朝暉，羅 云，李中南.基于數(shù)據(jù)挖掘技術的2型糖尿病中醫(yī)證候規(guī)律研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，36(8)：663-665.

[3] 曾建平，劉瑞霞，崔德芝.2型糖尿病胰島素抵抗德中醫(yī)臨床研究進展[J].中國老年保健醫(yī)學，2014，12(2)：79-81.

[4] 冷 雪，谷麗艷，朱 芳.2型糖尿病中醫(yī)證型流行病學調(diào)查及其中醫(yī)病因病機初探[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3)：732-735.

(收稿2015-03-11；修回2015-04-06)

*北京醫(yī)院院內(nèi)課題支持項目(BJ-2012-88)

國家臨床重點專科(中醫(yī)老年病)資助項目

△安徽省滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心內(nèi)科(滁州 239000)

▲通訊作者

糖尿病，2型 證候

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.014