楊曉崗 郝 姝 袁 瑾

西安市第一醫(yī)院 (西安 710002)

黃芪顆粒配合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病腎病的療效觀察

楊曉崗 郝 姝 袁 瑾

西安市第一醫(yī)院 (西安 710002)

目的：觀察糖尿病腎病患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療好轉(zhuǎn)后，其糖尿病視網(wǎng)膜病變是否也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。方法：選取我院2010年1月～2013年12月期間，糖尿病腎病(DN)3～4期合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)Ⅰ～Ⅲ期的患者78例，給予黃芪顆粒15g，1d2次，以及氯沙坦片50～100mg/次，1d1次治療。觀察治療前后空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1C)，尿白蛋白肌酐比值(UACR)，視力和眼底熒光造影結(jié)果的變化。同時(shí)觀察DN不同轉(zhuǎn)歸患者DR的變化情況。結(jié)果：經(jīng)過治療，患者空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1C)，尿白蛋白肌酐比值(UACR)水平均較前好轉(zhuǎn)；治療前后視力變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；DN治療有效組中DR治療的有效率，相對(duì)DN治療無(wú)效組為多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：在糖尿病腎病經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療有效后，大部分患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變也得到了好轉(zhuǎn)。

隨著人們生活水平提高，平均壽命延長(zhǎng)，以及疾病檢出條件的改善，糖尿病(Diabetes mellitus, DM)患者人數(shù)日趨增多，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多。糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)和糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy, DR)均屬糖尿病微血管病變，已有研究證實(shí)，糖尿病腎病患者更容易并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變[1]。本研究旨在觀察在糖尿病腎病患者經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，糖尿病視網(wǎng)膜病變是否會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

臨床資料 在2010年1月～2013年12月期間于西安市第一醫(yī)院確診的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者中篩選出同時(shí)存在DN3～4期(腎功能尚正常)和DRⅠ～Ⅲ期(非增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變)患者78例。T2DM診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)2007年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療指南，以尿白蛋白肌酐比值(Urinary albumin creatinine ratio, UACR)確立糖尿病腎病診斷及分期；根據(jù)2002年國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)確立糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷及分期。

排除標(biāo)準(zhǔn) 存在感染、發(fā)熱、肝、腎功能異常患者，同時(shí)存在非糖尿病性腎病患者，存在酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)患者，存在角膜、晶狀體、玻璃體病變、青光眼、其它黃斑疾病、葡萄膜炎患者以及妊娠或哺乳期婦女。

納入本研究共計(jì)78例患者，78只眼(均選擇右眼)。其中男性42例，女性36例;年齡38～67歲，平均51.3±13.8歲;糖尿病病史5～11年，平均7.9±2.7年。

治療方法 所有患者均予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，予以口服藥物或胰島素降糖治療，血糖控制目標(biāo)：空腹<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10mmol/L。所有患者給予黃芪顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021189)15g，1d2次口服，血壓可耐受情況下予氯沙坦片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000371)50～100mg/次，1d1次治療，血壓控制目標(biāo)：120～130/70～80mmHg，血壓不達(dá)標(biāo)者加服CCB類藥物，同時(shí)予以調(diào)脂治療。

檢測(cè)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)開始時(shí)及12周后均于禁食8h后清晨空腹抽靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1C)(全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀)，留取小便測(cè)定尿白蛋白(放射免疫測(cè)定)及肌酐(酶法測(cè)定)水平，二者比值為UACR。視力檢查：實(shí)驗(yàn)開始時(shí)及12周后均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)視力，如有屈光不正以矯正視力為準(zhǔn)。眼底熒光造影：實(shí)驗(yàn)開始時(shí)及12周后均行眼底熒光造影復(fù)查。

療效標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：UACR下降大于50%；②有效：UACR下降大于20%小于50%；③無(wú)效：UACR下降小于20%[2]。眼底療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：眼底熒光造影微血管瘤數(shù)、或出血點(diǎn)面積、或滲漏面積減少10%以上，且未出現(xiàn)新生血管及其他增殖性改變；②有效：眼底熒光造影微血管瘤數(shù)、出血點(diǎn)面積、滲漏面積減少均小于10%或沒有變化，且未出現(xiàn)新生血管及其他增殖性改變；③無(wú)效：眼底熒光造影微血管瘤數(shù)、或出血點(diǎn)面積、或滲漏面積明顯擴(kuò)大，或眼底在原有病變基礎(chǔ)上家中，出現(xiàn)新生血管或合并玻璃體出血及其他增殖性視網(wǎng)膜病變[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療前后比較：治療12周后，患者FBG水平由8.7±2.1mmol/L降至6.3±1.7mmol/L；HbA1C由(7.4±0.9)%降至(6.2±0.7)%；UACR由476.5±271.2mg/g(51～1683mg/g)降至336.7±180.2mg/g(21～1907mg/g)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視力由0.43±0.27變化為0.45±0.21，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 治療前后一般資料比較

注：表示與治療前比較，△P<0.05

治療12周后，患者視網(wǎng)膜出血及微血管瘤數(shù)變化如下，78只眼中，眼底熒光造影顯示DR治療顯效17只眼，占21.80%，有效23只眼，占29.49%，無(wú)效38只眼，占48.72%，總有效率51.28%。78例患者治療12周后，UACR顯示DN治療顯效者17例，占21.80%，有效者22例，占28.21%，無(wú)效者39例，占50.00%，總有效率50.00%(見表2)。

表2 眼底熒光造影及UACR效果評(píng)價(jià)(n)

眼底熒光造影與UACR檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性：以UACR結(jié)果顯示為顯效+有效考慮為DN治療有效，UACR結(jié)果顯示為無(wú)效考慮為DN治療無(wú)效。以眼底熒光造影結(jié)果顯示為顯效+有效考慮為DR治療有效，眼底熒光造影結(jié)果顯示為無(wú)效考慮為DR治療無(wú)效。DN治療有效的患者中，DR治療有效27例，DR治療無(wú)效12例；DN治療無(wú)效的患者中，DR治療有效13例，DR治療無(wú)效26例。計(jì)算χ2值為10.058，P<0.005，提示DN治療有效的患者DR治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 不同DN治療效果中DR的療效對(duì)比

注：χ2值為10.058，P<0.005

討 論 糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均是糖尿病的微血管并發(fā)癥，研究顯示，糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生常伴行[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴隨微量白蛋白尿的患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)度是無(wú)蛋白尿患者的1.5倍，大量蛋白尿患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)度是無(wú)蛋白尿患者的1.9倍[1]。有研究顯示，在控制了血糖水平、糖尿病病程、體重指數(shù)等變量后，UACR與DR的發(fā)生率仍顯著相關(guān)[4]。

2型糖尿病患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，并且長(zhǎng)期存在慢性炎性反應(yīng)受損[5-6]。在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中，高糖誘導(dǎo)過氧化物在血管內(nèi)皮細(xì)胞中過度積累，通過激活多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物通路及其受體和配體通路、蛋白激酶C以及己糖胺通路，最終導(dǎo)致其血管內(nèi)皮功能障礙和血管炎性反應(yīng)的發(fā)生，并進(jìn)一步造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。這種內(nèi)皮損傷出現(xiàn)在腎臟，就表現(xiàn)為DN，出現(xiàn)在視網(wǎng)膜血管，就表現(xiàn)為DR。

DN的中醫(yī)病機(jī)為正虛邪盛正衰，由于“消渴”纏綿不愈，致使津液虧耗；或入病服用溫燥之品，致燥熱內(nèi)生，陰津不足。黃芪顆粒是臨床常用于治療DN的一味中藥，黃芪性溫，具有益氣、固體，斂汗、生肌、利水等功效。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能通過降低血糖、血脂,改變血液流變性,抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)的過度表達(dá),改善糖尿病腎病高濾過、高灌注狀態(tài),降低尿白蛋白排泄率,進(jìn)而延緩糖尿病腎病的發(fā)展,對(duì)腎功能具有保護(hù)作用[7]。氯沙坦是目前公認(rèn)有效治療DN的藥物，其通過抑制全身和腎臟局部RAS系統(tǒng)、減少VEGF、TGF-β1等細(xì)胞因子生成及獨(dú)特的保護(hù)足細(xì)胞作用而達(dá)到減少DN患者微量白蛋白尿和大量蛋白尿治療作用[8]。本研究結(jié)果顯示，通過降血糖、降血壓、調(diào)脂等對(duì)癥治療及黃芪顆粒和氯沙坦片的應(yīng)用后，UACR的水平顯著下降，提示DN治療有效。

DR是目前成人致盲率最高的疾病之一，屬于中醫(yī)“消渴目病”，“視瞻昏渺”，病機(jī)為陰虛燥熱，煎灼精液，脈絡(luò)瘀阻，精氣不能上承于目[9]。DR的病理基礎(chǔ)主要是各種危險(xiǎn)因素引起視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)損害,使毛細(xì)血管腫脹變形,破壞血—視網(wǎng)膜屏障,引起視網(wǎng)膜滲漏、黃斑水腫,使視力受損；如不及時(shí)治療可形成新生血管,引發(fā)玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致失明。

DR可根據(jù)眼底情況分為增殖期DR(PDR)和非增殖期DR(NPDR)。PDR如發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等則需手術(shù)治療，NPDR則主要通過激光光凝內(nèi)科治療，目前常用的藥物有羥苯磺酸鈣、依帕司他等，但臨床觀察療效欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)通過降糖、降脂、降壓等對(duì)癥治療及應(yīng)用黃芪顆粒和氯沙坦片后，NPDR也獲得了一定程度的好轉(zhuǎn)，且DN治療有效的患者NPDR治療好轉(zhuǎn)率更高。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可減低DR患者氧化應(yīng)激活力，并減少視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的損傷[10-11]，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可以抑制視網(wǎng)膜局部的RAS系統(tǒng)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可以減少高血糖誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)，并且其影響?yīng)毩⒂谒目垢哐獕鹤饔茫瑢?duì)不伴高血壓的DR也能發(fā)揮獨(dú)特的治療效果[12]。推測(cè)DN治療有效的個(gè)體內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)黃芪顆粒及氯沙坦的反應(yīng)更加敏感，從而獲得了在DR治療方面更好的效果。

本研究顯示在DN經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療有效后，大部分患者同樣獲得了DR的好轉(zhuǎn)，為糖尿病并發(fā)癥的治療提供了新的思路。

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(收稿2015-05-27；修回2015-06-19)

Huangqi particle with western medicine on diabetic retinopathy complicated with diabetic nephropathy

Yang Xiaogang Hao Shu Yuan Jin

Department of Ophthalmology, The First Hospital of Xi’an (Xi’an 710002)

Objective:To observe whether diabetic nephropathy(DN) patients treated by integrated traditional Chinese and western medicine, their diabetic retinopathy(DR) was also improved. Methods ：From January 2010 to December 2013, 78 patients with diabetic nephropathy (DN) 3～4 stage and diabetic retinopathy (DR) I～I(xiàn)II stage were selected. They were treated with Astragalus granule 15g/ times, bid, and losartan tablets 50～100mg/ times, qd. The changes of FBP, HbA1C, UACR, vision and fundus fluorescein angiography were observed before and after treatment. The changes of DR in different DN patients were also observed. Results： After treatment, FBP, HbA1C and UACR of patients were significantly improved than before. There was no significant difference in visual acuity before and after treatment. DR treatment efficiency in the DN effective group was better than DR treatment efficiency in the DN ineffective group, and there were statistical differences between them. Conclusions：In ND patients treated effectively by integrated traditional Chinese and western medicine, the majority of patients with DR has also been improved.

Diabetic retinopathy/integrated Chinese traditional and western medicine therapy Losartan/therapeutic uses Astragalus membranaceus/therapeutic uses

糖尿病視網(wǎng)膜病變/中西醫(yī)結(jié)合療法 洛沙坦/治療應(yīng)用 黃芪(中藥)/治療應(yīng)用

R587.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.015