張曉羽 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院 (北京 100034)

老年風(fēng)溫肺熱病中醫(yī)臨床路徑的評價

張曉羽 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院 (北京 100034)

目的：評價老年風(fēng)溫肺熱病 (社區(qū)獲得性肺炎) 中醫(yī)臨床路徑對住院天數(shù)、住院費用及臨床療效的影響。方法：制定中醫(yī)臨床路徑，選擇本病患者146例，隨機分為路徑組73例，常規(guī)治療組73例。比較路徑實施后患者臨床療效以及平均住院日、住院費用、血白細胞及CRP的變化。結(jié)果：路徑組與常規(guī)治療組比較，平均住院天數(shù)縮短，平均住院費用減少，臨床療效提高。改善血白細胞計數(shù)，C反應(yīng)蛋白方面優(yōu)于對照組。結(jié)論：實施老年風(fēng)溫肺熱病(社區(qū)獲得性肺炎)中醫(yī)臨床路徑可提高醫(yī)療質(zhì)量。

老年肺炎是老年人常見病、多發(fā)病之一，更是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，且發(fā)病率逐年升高。本病屬中醫(yī)老年風(fēng)溫肺熱范疇，中醫(yī)辨證論治該病，在改善患者癥狀、縮短療程、增加治愈率等方面均顯示出一定的優(yōu)勢。我科自2012年4月制定并應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑治療老年風(fēng)溫肺熱病，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 收集病例為2012年4月～2014年4月本科收治的風(fēng)溫肺熱病住院患者，根據(jù)現(xiàn)有文獻，治療組有效率為90%，對照組有效率為70%，兩組樣本含量相等，應(yīng)用Epidemiological Calculator 2000軟件進行樣本量估算，考慮失訪人數(shù)最多20%，則兩組總?cè)藬?shù)最少應(yīng)為146例。路徑組73例，男50例，女23例；年齡63～86歲，平均76.22±8.34歲，其中有基礎(chǔ)病者68人,有兩種以上基礎(chǔ)病者41人?；寄X血管病者45人,2型糖尿病者37人,慢性支氣管炎者12人,冠心病者28人,陳舊心肌梗塞3人。非路徑組73例，男53例，女20例；年齡66～88歲，平均79.2±6.87歲，其中有基礎(chǔ)病者67人,有兩種以上基礎(chǔ)病者39人。腦血管病者44人,2型糖尿病者38人,慢性支氣管炎者13人,冠心病者21人,陳舊心肌梗塞2人。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準 中醫(yī)診斷標(biāo)準：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》(ZY/T001．1-94)[1]。西醫(yī)診斷標(biāo)準：《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2006年10月中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布)[2]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準：參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版，結(jié)合我院李國梁對不同宿疾罹患老年風(fēng)溫肺熱病后傳變特點的研究分析結(jié)果，根據(jù)風(fēng)溫病發(fā)展過程中衛(wèi)氣營血的病機轉(zhuǎn)變，分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證及陰傷氣脫證五大類型，包括風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊肺、熱入陽明、熱入心營、熱盛動血、肺胃陰傷、肝腎陰傷、正氣外脫[3]。

納入標(biāo)準 第一診斷必須符合非重癥社區(qū)獲得性肺炎(ICD- 10 編碼：J13- J15，J18)和風(fēng)溫肺熱病(TCD 編碼：BNW031)；年齡在60歲以上；患者合并其他疾病，但在住院期間無需特殊處理且不影響本次研究的診治實施，進入本路徑；適合并接受中醫(yī)治療。

排除標(biāo)準 呼吸頻率高于30次/分；血氧分壓(PaO2)在60mmHg以下，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓低于90mmHg；意識障礙；并發(fā)膿毒性休克；X 線胸片顯示多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%；患者尿量在20mL/h以下，或4h尿量低于80mL，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

病例剔除及脫落標(biāo)準 納入后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準或未按治療方法規(guī)定用藥的病例；入選病例發(fā)生嚴重不良事件、出現(xiàn)并發(fā)癥而不宜繼續(xù)接受治療或自行退出而未完成者。

治療方法 規(guī)定入院必查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、D-二聚體、血氣分析、胸部正側(cè)位 X 線片、心電圖、C 反應(yīng)蛋白?？蛇x擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如送檢痰涂片、痰培養(yǎng)、痰找抗酸菌、肺臟 CT、肺功能等。

非路徑組：①退熱：合并高熱者給予降溫治療，復(fù)方氨林巴比妥注射液(國藥準字H41025245)2mL/次,肌注，若無汗且體溫≥38.5℃，4～6h可再注射1次，24h內(nèi)≤3次。②抗感染治療：二代頭孢或喹諾酮類靜點，用藥3d無效者應(yīng)用三代頭孢，血常規(guī)恢復(fù)正常3～5d后停藥。③對合并低氧血癥或者喘憋明顯的患者給予吸氧治療，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。④化痰：鹽酸氨溴索片30 mg口服，3次/d。⑤清熱解毒治療，雙黃連注射液(國藥準字Z10940044,主要成分連翹、金銀花、黃芩)2.4g加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖注射液500ml靜滴1次/d。7～10d1個療程。

路徑組：上述治療的基礎(chǔ)上增加如下治療。①中醫(yī)辨證論治：風(fēng)熱犯肺(銀翹散)、痰熱蘊肺(清金化痰湯)、熱入陽明(白虎湯)、熱入心營(清營湯)、熱盛動血(犀角地黃湯)、肺胃陰傷(沙參麥冬湯)、肝腎陰傷(生脈散)。②根據(jù)我院王居易老師經(jīng)絡(luò)診察理論，選用多種針法治療，主穴：列缺、合谷、曲池、天突、肺腧，10d1療程。③其他: 穴位敷貼、拔罐、刮痧、耳尖放血、清肺祛痰治療儀等；標(biāo)準住院日≤14d。

療效標(biāo)準 根據(jù)《風(fēng)溫肺熱病診療標(biāo)準》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》制定。判斷為治愈者符合：14h內(nèi)臨床癥狀、肺部體征全部消失，肺部陰影經(jīng)X線判斷基本吸收。顯效：14h內(nèi)大部分臨床癥狀及肺部體征大部分消失，肺部陰影經(jīng)X線判斷大部分被吸收。好轉(zhuǎn)：14d內(nèi)僅有部分癥狀、體征消失，肺部陰影經(jīng)X線判斷有所減輕。無效：癥狀和體征在14d以上都未減輕，甚至加重者。按無、輕、中、重對各項觀察指標(biāo)進行計分，計算出治療前后的分值。依據(jù)尼莫地平法，積分減少率的計算公式為: 積分減少率=[(治療前積分-治療后積分) ÷治療前積分]×100% 。療效指數(shù)≥85%為臨床基本控制;50%～85%者為顯效；20%～50%者為有效；無效: 療效指數(shù)≤20%。所有患者均進行治療前、出院前的評價。

治療結(jié)果 療效情況比較 治療組治愈25例，顯效31例，有效12例，總有效率93.12%，對照組治愈21例，顯效26例，有效15例，總有效率84.56%，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

外周血白細胞、中性粒細胞及CRP變化情況 見表1 治療前白細胞及中性粒細胞數(shù)相近(P>0.05)，治療后白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)均較前明顯下降(P<0.05) 治療后組間比較差異顯著(P<0.05)，治療前CRP比較無顯著差異(P>0.05)，兩組治療前后及治療后組間CRP比較差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組治療前后白細胞中性粒細胞及CRP比較±s)

平均住院天數(shù)、平均住院費用 見表3 兩組平均住院天數(shù)比較，差異顯著(P<0.05)；平均住院費用(為住院周期內(nèi)全部花費總和，出院后由住院處結(jié)算統(tǒng)計)。路徑組平均降低了3511元，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 平均住院天數(shù)、住院費用比較

組 別n平均住院天數(shù)(d)平均住院費用(元)治療組7313.2±2.3△13048±12.6△對照組7315.6±2.416559±51.03

注：與對照組比較△P<0.05

討 論 臨床路徑作為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要保障途徑之一，主要是針對患者管理的無序狀況進行的一種優(yōu)化、簡化和保質(zhì)、增效的的管理方式，其實施和推行在臨床已呈趨勢[4]。中醫(yī)臨床路徑在我國起步較晚，且因為老年肺炎診斷的困難性，治療復(fù)雜性，預(yù)后難測性，尚無適宜的臨床路徑標(biāo)準。目前國內(nèi)多數(shù)報道均局限在單用中藥，或在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加入中藥、中成藥、中藥注射液[5]，尚未形成系統(tǒng)的治療體系流程，統(tǒng)一管理難度大。我們是在分析了諸多因素的情況下，設(shè)計了符合老年風(fēng)溫肺熱病特點的臨床路徑，并在臨床中加以應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示路徑組患者的平均住院天數(shù)較常規(guī)治療組短，臨床療效提高，特別對白細胞、CRP的改善顯著,加用中醫(yī)治療后抗生素應(yīng)用級別降低，療程縮短，同時應(yīng)用價廉的中藥湯劑及針灸治療，可進一步減少西藥口服藥及中成藥的使用，進一步降低了路徑組的住院費用。

臨床路徑是近年來發(fā)展起來的規(guī)范化診療方式，是一種針對診斷、治療、護理、康復(fù)于一體的標(biāo)準化管理模式。在醫(yī)療資源的合理化分布方面，具有顯著優(yōu)勢，患者在接收到科學(xué)治療的同時，住院時間、費用的開銷更加合理化，節(jié)約化。對于醫(yī)療質(zhì)量的評估，醫(yī)療市場化競爭具有積極意義。臨床路徑為住院病人制定了一種清晰明確的治療模式，中醫(yī)診療檢查嚴格按照臨床路徑表單來執(zhí)行，明確了診療的目標(biāo)和時間節(jié)點，使醫(yī)務(wù)人員每日的檢查治療更有針對性，減少了不必要的檢查及檢查拖延現(xiàn)象的出現(xiàn)，避免各種原因造成的時間浪費，縮短無效住院時間，真正做到合理診斷、合理治療和合理用藥。這對于醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高核心競爭力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展是非常有利的。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1-001.9- 94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準[S] 南京：南京大學(xué)出版社，1994：3.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[3] 李國梁.不同宿疾罹患老年風(fēng)溫肺熱病后傳變特點探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(10):786-787.

[4] 王思成，劉建平，唐雪春，等.循證中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建的理論基礎(chǔ)及應(yīng)用[J] .中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(4)：343- 347.

[5] 李 猛,王成祥,徐紅日,等.正氣虧虛毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4):353-354.

(收稿2014- 08-20；修回2014-09-28)

Evaluation of tranditional Chinese medicine clinical pathway in aged wind-warm disease with lung heat

Beijing University of Traditional Chinese Medicine affiliated Huguosi Tranditional Chinese Medicine

Hospital(BeiJing 100034) Zhang Xiaoyu

Objective: To evaluate the lung heat in the elderly due to wind-warmth (community acquired pneumonia)effects of traditional Chinese medicine(TCM) clinical pathway in hospital days, cost of hospitalization and clinical efficacy. Methods:The formulation of TCM clinical pathway, select 146 cases of this disease were randomly divided into path group73 cases, 73 cases of conventional treatment group. Comparison of the path after the implementation of the clinical curative effect and the changes of patients with average hospitalization days, cost of hospitalization, white blood cells and CRP. Results: The path group and routine treatment group comparison, the average hospital stay shortened, the average hospitalization expenses decreased, the clinical curative effects improved. Reduce the white blood cell count and C reactive protein was better than that of control group. Conclusion: The implementation of the lung heat in the elderly due to wind-warmth(community acquired pneumonia) of TCM clinical pathway can improve the quality of medical treatment.

Pathogenic heat retention lung Pneumonia wind-warm syndrome @TCM clinical pathway

肺炎 風(fēng)溫 @中醫(yī)臨床路徑

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.015