袁 磊 楊進(jìn)平 沈逸幸 徐 丹 江雯涵 周海燕 聞 瑛 楊 磊 王敏玲 萬偉祖

江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(太倉 215400)

逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁的療效及對血清Hcy、Mcrp水平的影響*

袁 磊 楊進(jìn)平△沈逸幸 徐 丹 江雯涵 周海燕 聞 瑛 楊 磊 王敏玲 萬偉祖

江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(太倉 215400)

目的：觀察逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁患者的臨床療效及對Hcy、Mcrp的影響。方法：將80例卒中后抑郁患者以就診先后順序用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各40例，對照組口服艾司西酞普蘭，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用逍遙散，兩組療程均4周。各組患者在治療前后均運(yùn)用HAMD抑郁量表、中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行臨床評估，治療后予TESS副反應(yīng)量表評估藥物不良反應(yīng)，并檢測Hcy、Mrcp水平。結(jié)果: 兩組HAMD量表評分、中醫(yī)證候積分及Hcy、Mrcp水平均較治療前下降，且治療組減分率較對照組下降明顯。治療后兩組TESS副反應(yīng)量表評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論: 逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁有確切的臨床療效，且不良反應(yīng)少，可以有效的縮短卒中后抑郁的療程，降低Hcy、Mrcp水平。

目前我國的卒中發(fā)病率日趨上升，而卒中后抑郁是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其控制率低的特點(diǎn)，從而影響了患者的預(yù)后和康復(fù)，并且給社會和家人帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。筆者采用逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁并評價其臨床療效及安全性，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料 本研究選取2012年12月～2014年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中后抑郁患者80例。據(jù)就診的先后次序按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組男24例，女16例；年齡41～74歲，平均49.05±6.25歲；病程0.5～36個月，平均18.9±4.83個月；腦出血10例，腦梗死9例；高血壓病史8例，高血脂病史5例，糖尿病史8例。對照組男22例，女18例；年齡43～75歲，平均49.85±5.85歲；病程0.5～38個月，平均19.2±4.53個月；腦出血10，腦梗死10例；高血壓病史7例，高血脂病史17例，糖尿病史6例。兩組在一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

中醫(yī)診斷 卒中診斷主要依據(jù)《中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，版本為1996年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布[2]。卒中后抑郁以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，版本為1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布[3]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病的西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)主要是以第四屆中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管會議主持發(fā)布的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》為準(zhǔn)，同時具備CT或MRI確診的影像學(xué)支持[4]。卒中后抑郁按照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版為準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn), 且具備以下條件：年齡≤75歲；神志清楚,具有一定表達(dá)及溝通能力,且生命體征平穩(wěn);治療前,納入病例的患者HAMD評分≥18分,同時≤35分,屬于輕、中度抑郁者;近1月來未服用抗精神類藥物;簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>75歲;HAMD評分<18分,或者>35分;生命體征不平穩(wěn)或合并有其他嚴(yán)重疾病;嚴(yán)重失認(rèn)、失語，無法溝通者;嚴(yán)重軀體疾病者;卒中后非抑郁性疾病者;拒絕服藥及有自殺傾向者;既往對艾司西酞普蘭耐受、過敏,或曾在使用時因不良反應(yīng)停藥者;近1個月內(nèi)曾進(jìn)行抗抑郁;酒精依賴,未戒斷的吸毒患者。另外，在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，自動退出者，或不能遵守治療方案者。

治療方法 對照組：服用艾司西酞普蘭，劑量為10mg，qd。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上予逍遙散(柴胡15g,當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)各10g,薄荷、生姜、甘草各5g)。逍遙散水煎服,每日一劑。兩組療程均為4周,治療期間不同時給予其它抗精神病藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 本研究觀察的中醫(yī)證候包括脅痛、面色晦暗、頭身困重、頭痛、眩暈、煩躁、食欲不振、失眠、腹脹滿、心慌、口干咽干、口苦、口有異味、便溏、便秘、尿黃、乏力、腰酸膝軟。運(yùn)用HAMD抑郁量表及中醫(yī)證候評分量表對治療組與觀察組兩組患者治療前、后4周的變化情況進(jìn)行評分，并應(yīng)用TESS副反應(yīng)量表藥物的臨床不良反應(yīng)。參照HMD評分量表，采用4級評定。臨床控制：HAMD減分率>75%；顯效：則為75%>HAMD減分率>50%；有效：49%>HAMD減分率>25%；無效：HAMD減分率<25%；HAMD減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。中醫(yī)證候評分表療效評定參照國家中管局《中醫(yī)病證診斷療效》[6]。

治療結(jié)果 HAMD量表評定臨床療效 從表1可以看出，與治療前比較，兩組HAMD量表評分均顯著下降，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后HAMD量表評分比較

組 別n治療前治療后治療組4028.41±1.49 6.23±1.65△對照組4028.12±1.366.71±1.83

注：與對照組比較 △P<0.05

中醫(yī)證候積分 從表2可以看出，組內(nèi)比較，兩組治療前后中醫(yī)證候積分均顯著下降，組間比較，治療4周后兩組間評分治療組較對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后中醫(yī)證候積分比較

組 別n治療前治療后治療組4012.20±1.81 3.78±1.59△對照組4012.08±1.786.32±2.61

注：與對照組比較△P<0.05

治療前后Hcy水平 兩組治療后較治療前Hcy均下降，兩組間治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組Hcy水平比較

組 別n治療前治療后治療組4025.68±0.78 10.21±0.95△對照組4025.21±0.6213.65±0.81

注：與對照組比較△P<0.05

治療前后Mcrp水平 兩組治療后較治療前Mcrp均下降，治療前兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療后比較P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療組優(yōu)于對照組。

表4 兩組患者治療前后Mcrp水平比較

組 別n治療前治療后治療組4016.20±1.513.08±1.61△對照組4016.53±1.567.81±1.53

注：與對照組比較 △P<0.05

治療后TESS副反應(yīng)量表評分 如表5所示，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組TESS副反應(yīng)量表評分比較 [ n(%)]

不良反應(yīng)治療組對照組頭痛4(10.0)4(10.0)頭暈嗜睡視物模糊惡心嘔吐疲勞便秘心動過速體重增加體位性低血壓至少出現(xiàn)一項不良反應(yīng)3(7.5)3(7.5)1(2.5)5(12.5)4(10.0)4(10.0)4(10.0)3(7.5)4(10.0)5(12.5)3(7.5)4(10.0)1(2.5)4(10.0)3(7.5)5(12.5)3(7.5)3(7.5)4(10.0)6(15.0)

討 論 卒中后抑郁是腦卒中后繼發(fā)的一種情感障礙疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)抑郁的發(fā)生與腦內(nèi)5-羥色胺及去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)，相應(yīng)的治療藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、艾司西酞普蘭等。但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這些藥物會造成失眠、便秘、食欲減退等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)將本病歸為“郁證”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，多因患者驟然起病而致情志不暢，肝氣郁滯，郁而化熱，內(nèi)擾心神而致心神不寧；又或是氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，津液停聚而成痰，痰氣交阻而致心神失養(yǎng)；再或是久病氣血津液虧虛，腦神、臟神功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致病發(fā)[7]。我們認(rèn)為卒中為本病的始發(fā)誘因，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢為其核心病機(jī)，痰濁、瘀血為本病潛在病理因素，故治療采用疏肝理氣為主，兼顧養(yǎng)心安神、活血通絡(luò)、豁痰開竅等治療方法。宋朝《太平惠民和劑局方》載有逍遙散一方,方小精悍，在健脾養(yǎng)血的同時主以疏肝為主,散結(jié)解郁,臨床多用于肝郁血虛脾弱的癥候表現(xiàn)。是中醫(yī)治療情志異常的常用、主要方劑,本次研究的方劑即以此方為基礎(chǔ),有相關(guān)報道顯示逍遙散可調(diào)整抑郁癥患者神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)[8]。方中當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，雖為佐使之品，卻有襄贊之功。生姜燒過，溫胃和中之力益專，薄荷少許，助柴胡疏肝郁而生之熱。如此配伍既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到，故為調(diào)和肝脾之名方。 柴胡-疏肝解郁，以順肝性；當(dāng)歸、白芍-養(yǎng)肝血，柔肝體，幫助柴胡恢復(fù)肝正常的順達(dá)之性；白術(shù)、茯苓-益氣健脾，促進(jìn)氣血生化；甘草配合茯苓、白術(shù)以益氣健脾，配白芍以緩急止痛；薄荷-辛涼，助柴胡以疏肝氣、解郁熱；煨姜-辛溫，助柴胡、薄荷疏肝，助茯苓、白術(shù)以健脾胃。諸藥相配，體現(xiàn)了肝脾同治，重在治肝之法。

近來相關(guān)研究顯示,中風(fēng)患者HCY升高水平與PSD的程度密切相關(guān)[9，10]。更有研究顯示積極干預(yù)HCY對PSD的治療和預(yù)后具有積極的意義[11,12]。國內(nèi)還有研究提示腦卒中患者血清C蛋白水平可作為預(yù)測PSD發(fā)生及其嚴(yán)重程度的重要預(yù)期因子[13,14]。相關(guān)研究顯示,排除其它因素,患者無論發(fā)生抑郁與否,血清Mcrp水平皆高于無心腦血管意外事件者;而發(fā)生PSD者,Mcrp含量明顯處于更高水平,并隨著抑郁程度的加重,發(fā)現(xiàn)其含量升高更顯著。

本研究結(jié)果顯示逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭的中西醫(yī)結(jié)合治療組對降低HAMD量表評分及提高臨床有效率明顯優(yōu)于對照組，且治療4周后，治療組的Hcy、Mcrp水平較對照組明顯降低。我們推測逍遙散治療卒中后抑郁的可能機(jī)制之一是通過降低卒中后抑郁患者的Hcy、Mcrp的含量，從而達(dá)到療效，縮短治療時間。中醫(yī)藥治療卒中后抑郁具有廣闊的前景和發(fā)展?jié)摿Γ狙芯康慕Y(jié)果為其提供了有力的科學(xué)依據(jù)。

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(收稿2014- 09-09；修回2014-10-16)

* 江蘇省太倉市科技支撐(社會發(fā)展)計劃項目(TC2013SW03)

抑郁障礙/中西醫(yī)結(jié)合療法 卒中 逍遙散 @艾司西酞普蘭

R971

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.011

△通訊作者