嚴(yán)立平 黃賽忠 屠明鋒 陳衛(wèi)元 于佳衛(wèi) 蔡斐斐 江蘇省溧陽市中醫(yī)院(溧陽 213300)

化痰逐瘀通脈顆粒聯(lián)合辛伐他汀對(duì)腦梗死伴有頸動(dòng)脈斑塊預(yù)后的影響*

嚴(yán)立平 黃賽忠 屠明鋒 陳衛(wèi)元 于佳衛(wèi) 蔡斐斐 江蘇省溧陽市中醫(yī)院(溧陽 213300)

目的：探討中藥化痰逐瘀通脈顆粒聯(lián)合辛伐他汀對(duì)伴有頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者預(yù)后的影響。方法：將46例合并頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者隨機(jī)分為治療組24例，對(duì)照組22例。對(duì)照組應(yīng)用辛伐他汀及基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥化痰逐瘀通脈顆粒，兩組療程均為6周，療程結(jié)束后比較兩組臨床療效、血脂變化、NIHSS評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后治療組在血脂變化和NIHSS評(píng)分均較治療前有明顯改善，且比對(duì)照組改善更為明顯，總有效率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：中藥聯(lián)合小劑量辛伐他汀治療伴有頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，由于其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。越來越多的研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的有效治療是預(yù)防和治療缺血性腦血管病的前提。近3年來，筆者運(yùn)用自擬化痰逐瘀通脈顆粒聯(lián)合小劑量辛伐他汀治療合并頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的腦梗死患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取對(duì)象為我院2011年1月～2013年12月住院的急性腦梗死合并頸動(dòng)脈斑塊患者共46例，按簡單隨機(jī)化單盲法分為兩組。治療組24例和對(duì)照組22例。治療組：男14例，女10例；年齡44～83歲，平均年齡63.7±7.4歲；其中合并高血壓5例，糖尿病8例，冠心病6例，高脂血癥5例。對(duì)照組：男12例，女10例；年齡45～84歲，平均年齡為62.9±8.1歲；其中合并高血壓4例，糖尿病7例，冠心病5例，高脂血癥6例。兩組在年齡、性別、病程及合并癥等方面比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診，均為初次發(fā)作，于發(fā)病后72h內(nèi)就診且不符合溶栓指證者。超聲診斷參照華揚(yáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻增厚、毛糙，當(dāng)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0mm或局部有斑塊者診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)IMT≥1.5mm且增厚的內(nèi)膜向血管腔內(nèi)凸出，確定為有斑塊形成[2]。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中痰瘀互結(jié)型證候標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；意識(shí)障礙者；大面積梗死或合并房顫者；有嚴(yán)重心肺及(或)肝腎功能損害者；有活動(dòng)性潰瘍或消化道出血者；不能配合治療及對(duì)所用藥物成分過敏者[3，4]。

治療方法 兩組患者在急性期常規(guī)給予控制血壓、血糖，改善腦代謝，清除自由基，活血化瘀等對(duì)癥治療。急性期和恢復(fù)期同時(shí)予口服腸溶阿司匹林，100mg，1次/d；辛伐他汀膠囊(國藥準(zhǔn)字H0000636)10mg，1次/d，晚餐時(shí)服用。治療組在此基礎(chǔ)上，予口服化痰逐瘀通脈顆粒，主要成分為：法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、枳殼、膽南星、僵蠶、全蝎、紅花、桃仁、赤芍、川芎、山楂、葛根等，將一劑藥(一日量)以開水沖化，分2次飯后溫服。療程均為6個(gè)月。治療前、治療后第2月、4月及6月進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，并進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，同時(shí)檢測(cè)甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、肝功能等。監(jiān)測(cè)血壓、體重等，同時(shí)記錄不良事件發(fā)生情況。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》來判定療效[5]?；局斡篘IHSS評(píng)分減少91%～100%，癥狀及體征恢復(fù)正常； 顯著進(jìn)步(顯效)：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，臨床癥狀明顯改善，肌力增加Ⅱ級(jí)；進(jìn)步(有效)：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；臨床癥狀改善，肌力增加I級(jí)；無變化：NIHSS評(píng)分減少0%～17%或增加不足18%為無變化；惡化：NIHSS評(píng)分增多18%以上。無效為癥狀體征無變化或惡化。

治療結(jié)果 兩組臨床療效比較見表1；兩組治療6個(gè)月后血脂變化比較見表2；兩組NIHSS評(píng)分比較見表3。治療組有1例出現(xiàn)輕度肝功能異常，1例納差。對(duì)照組有1例輕度肝功能異常，2例乏力，2例納差。不良反應(yīng)多發(fā)生在治療1周內(nèi)，均未作特殊處理自行緩解。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

組 別n基本痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無變化惡化總有效率治療組244(16.67)12(50.00)7(29.17)1(4.17)0(0.00)95.83△對(duì)照組222(9.09)7(31.81)7(31.81)5(22.72)1(4.55)72.73

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

表2 兩組治療前后血脂比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.01。

組 別n治療前治療后2周治療后6周治療組2423.57±7.3412.38±5.84△8.72±6.14△▲對(duì)照組2224.64±6.2715.51±6.32△11.21±5.91△

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

討 論 急性腦梗死是一種臨床常見病、多發(fā)病，具有較高的致殘率和死亡率。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，腦梗死的發(fā)病率每年都在上升，尤其是在中老年人群中更易發(fā)生。高脂血癥所導(dǎo)致的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附壁血栓形成是腦梗死發(fā)病的主要因素[6]。研究證實(shí)，腦梗死患者的血脂水平與其癥狀和體征的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并對(duì)腦梗死的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生一定影響[7]。辛伐他汀是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的他汀類藥物之一，除了降血脂外，它還能改善血流和血管壁之間的抗血栓界面，增加半暗帶的血流，保護(hù)受損神經(jīng)元、減少內(nèi)皮細(xì)胞死亡，減少膽固醇合成，增加斑塊的穩(wěn)定性，降低腦梗死后腦組織的急性損傷的可能性，改善了臨床癥狀[8]。

腦梗死屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，其病機(jī)復(fù)雜，但不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端。其病在本為虛，以肝、腎、脾虛為主；在標(biāo)為實(shí)，以風(fēng)、火、痰、氣、瘀等邪充斥于體內(nèi)，而尤以痰、瘀兩邪兼夾最為常見。正如王永炎認(rèn)為“痰瘀互阻，氣機(jī)出入升降失?！笔侵酗L(fēng)病的主要發(fā)病機(jī)制。痰濁停積，氣機(jī)不利，久則痰凝血滯，痰瘀互結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，發(fā)為中風(fēng)。正如《醫(yī)學(xué)正傳》：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲人脈中，血為之濁”。 痰、瘀不僅是病理產(chǎn)物，又是致病因素，對(duì)疾病的變化和預(yù)后產(chǎn)生著重大的影響。因本病的病理因素是痰濁瘀血，治療當(dāng)以化痰活血，通脈利竅為主。

化痰逐瘀通脈方是本科經(jīng)驗(yàn)方，方藥以二陳湯和桃紅四物湯加減，常用于治療痰瘀互結(jié)所致的眩暈、中風(fēng)、癡呆等病證。方中半夏為治濕痰要藥，具燥濕化痰、消痞散結(jié)之功；陳皮燥濕化痰，健脾行氣，與半夏合用，能明顯增強(qiáng)療效。茯苓、薏苡仁健脾利水，滲濕化痰；白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰；燥濕化痰藥與滲濕健脾藥合用，既能滲濕化痰又能健脾以杜生痰之源。枳殼破氣、行痰、消積。膽南星清熱化痰，能防止痰瘀互結(jié)，久而化熱。桃仁、紅花活血祛瘀，赤芍清熱涼血，活血散瘀，能降低總膽固醇和低密度脂蛋白、顯著提升高密度脂蛋白和降低全血黏稠度。川芎為血中氣藥，具有活血行氣之功，主要成分川芎嗪，能改善微循環(huán)、抗氧化、抑制自由基等。山楂活血散瘀、化痰行氣、消食降脂。葛根的主要成分為葛根素，具有擴(kuò)張動(dòng)脈、降低膽固醇和血黏度、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)的作用。僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)，藥理研究發(fā)現(xiàn)具有抗凝、抗血栓、降糖、降脂等作用[9]。全蝎通經(jīng)活絡(luò)，藥理研究提示其提取液有抑制血栓形成和抗凝作用。僵蠶、全蝎均為血肉有情之品，其性行走攻竄，能搜剔絡(luò)中之邪。諸藥合用，共奏健脾化痰，活血通脈之效，不僅能改善梗死區(qū)微循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞功能，還能起到消除或減緩動(dòng)脈斑塊形成的作用。

[1] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 華 揚(yáng).如何提高缺血性腦血管病超聲檢測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2006,3(4):193-195.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國中醫(yī)藥科技出版社,2002:181-182．

[4] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.1-l997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(疾病部分、證候部分、治法部分)[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997.

[5] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[6] 李曉玲,陳 艷,張紫寅,等.辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(6):807-809.

[7] 向小爽,江 泓,胡雅岑,等.銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合辛伐他汀治療急性腦梗死患者的療效及對(duì)血脂和血液流變學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4):654-656.

[8] Hong H,Zeng JS,Kreulen DL,et a1.Atorvastatin protects againstcerebral infarction via inhibiting NADPH oxidase-derived superoxidein ischemic stroke[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2006,2(91):2210-2215．

[9] 黃曉雪.僵蠶的生藥學(xué)及藥理活性研究[D].長春:吉林農(nóng)業(yè)大學(xué),2008.

(收稿2014- 09-12；修回2014-10-15)

* 江蘇省溧陽市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011-1-072)

腦梗塞/中西醫(yī)結(jié)合療法 @化痰逐瘀通脈顆粒 @辛伐他汀

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.009