張 軍 馮衛(wèi)星 劉燕妮

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

化痰祛瘀方聯(lián)合咽三針治療腦卒中吞咽障礙并發(fā)肺部感染療效觀察*

張 軍 馮衛(wèi)星 劉燕妮

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

目的：觀察化痰祛瘀方聯(lián)合咽三針治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染的臨床療效。方法：60例腦卒吞咽障礙并發(fā)肺部感染患者，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對(duì)照組采用國家腦卒中規(guī)范化治療，治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用中藥化痰祛瘀方霧化吸入、保留灌腸配合咽三針治療，2周后統(tǒng)計(jì)治療效果。結(jié)果：治療組在改善吞咽、咳嗽咯痰無力等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：化痰祛瘀方配合咽三針治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染，能有效控制飲水嗆咳、吞咽困難、咳嗽咯痰等癥狀，縮短抗生素使用的時(shí)間，降低抗生素的級(jí)別，減少患者就醫(yī)費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

急性腦卒中患者的常見并發(fā)癥包括：肺部感染、吞咽障礙、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成、肺栓塞和褥瘡等，其中以肺部感染及吞咽障礙最為常見，且兩者常常并存。吞咽障礙患者存在飲水嗆咳易導(dǎo)致誤吸等肺部感染，肺部感染又加劇了吞咽障礙的發(fā)生。2014年1月至2014年12月間，我科采用中藥化痰祛瘀方氧驅(qū)霧化和保留灌腸等不同給藥途徑，聯(lián)合咽三針治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染30例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

臨床資料 本組60例腦卒中吞咽障礙并發(fā)肺部感染患者均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科住院患者，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。治療組中男17例，女13例；出血性腦卒中9例，缺血性腦卒中21例；最大年齡74歲，最小年齡35歲，平均年齡58.13歲。對(duì)照組中男19例，女11例；出血性腦卒中8例，缺血性腦卒中22例；最大年齡73歲，最小年齡31歲，平均年齡57.25歲。兩組患者在性別、平均年齡、病性、病程等一般資料方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

治療方法 兩組均進(jìn)行腦卒中的基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓血糖、支持對(duì)癥處理，并積極進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、針刺、低頻電刺激、排痰等[1]。治療組則加用中藥化痰祛瘀方水煎劑氧驅(qū)霧化吸入、保留灌腸配合咽三針治療。

化痰祛瘀方 藥物組成：膽陳皮12g，南星、半夏、茯苓、白術(shù)、全瓜蔞、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、川貝母、海蛤殼各10g，甘草6g。每日一劑，水煎至100～150mL。氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，每次10mL，每日1～2次；中藥保留灌腸，每次100mL,每日1～2次。功效：化痰活血通竅。

根據(jù)患者體溫、舌苔、脈象等指標(biāo)，將腦卒中后肺部感染可分為陰證和陽證兩型，以陰證多見。陰證病機(jī)為痰濕阻肺，臨床表現(xiàn)為：咳嗽痰多，質(zhì)粘色白易咯出，胸悶，甚則氣喘痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑。陽證病機(jī)為痰熱郁肺，臨床表現(xiàn)為：咳嗽，咯痰，痰色黃稠、量多；氣喘息粗，甚則鼻翼煽動(dòng)，或喉中痰鳴，煩躁不安，發(fā)熱口渴，大便閉結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。陰證治療采用化痰祛瘀方水煎劑氧驅(qū)霧化吸入[2]：取中藥煎劑上面清亮液體10 mL，置于氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置，氣源導(dǎo)管接口端連接氧氣導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧氣流量，護(hù)理人員單手持霧化器底座，霧化噴嘴含在患者口中，其食指按壓在霧化器頂端的小孔上，隨呼吸節(jié)律吸氣時(shí)按壓呼氣時(shí)松開，10～15次/ min，每日2次。陽證治療采用化痰祛瘀方水煎劑約100mL保留灌腸，每日1～2次。

咽三針 取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉。操作：常規(guī)消毒，先針刺百會(huì)、四神聰、印堂和太陽(得氣后留針30 min)；再依次長針點(diǎn)刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做處理也不留針；再用1～1.5寸針向咽喉方向針刺上廉泉及左右廉泉，快速捻轉(zhuǎn)3～5下，不留針。辨證配穴：若合并構(gòu)音障礙，配穴通里、內(nèi)關(guān)、太溪、足三里；合并中樞性面癱，配地倉、頰車、夾承漿；合并抑郁焦慮，配穴神庭、本神、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等；合并肢體偏癱，配偏癱側(cè)的肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、液門；足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖等穴[3-4]。

療效標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈指征：各項(xiàng)陽性癥狀消失，體溫正常，肺部聽診啰音消失，復(fù)查X線肺部病灶吸收，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常范圍；顯效：癥狀消失，體溫正常，肺部啰音不明顯，肺部呼吸音粗，X線復(fù)查肺部病灶基本吸收；有效：癥狀基本消失，體溫正常，肺部啰音少、粗大，X線復(fù)查肺部病灶未完全吸收；未愈：癥狀及體征均無改善或惡化。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

吞咽障礙的療效標(biāo)準(zhǔn)參考洼田飲水試驗(yàn)。治愈：患者在30s內(nèi)完成3次吞咽，洼田飲水試驗(yàn)嗆咳癥狀消失，評(píng)價(jià)正常；好轉(zhuǎn)：洼田飲水試驗(yàn)降低2分；基本無效：患者飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)降低<2分。

治療結(jié)果 經(jīng)治療2周后，統(tǒng)計(jì)兩組患者吞咽障礙、肺部感染治療效果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較療效有顯著性差異(P<0.05)，治療組在提高吞咽障礙、減少肺部感染方面均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)也較少。兩組療效比較見表1、表2，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表1 兩組改善吞咽障礙療效比較

注：組間總有效率比較，△P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組

表2 兩組改善肺部感染療效比較

注：組間總有效率比較，△P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組

討 論 急性腦卒中以患者肢體偏癱為主要臨床表現(xiàn)，常合并意識(shí)、吞咽、構(gòu)音和情感等障礙。患者久臥于床，耗氣傷津，免疫力低下，出現(xiàn)飲水嗆咳、進(jìn)食困難、咳痰無力等，均可導(dǎo)致或加重肺部感染。中風(fēng)病機(jī)則可歸納為痰、風(fēng)、火、瘀、虛。風(fēng)、火、痰是主因。我科經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出一套可操作性強(qiáng)、規(guī)范化的腦卒中中醫(yī)綜合治療方案，包括針刺治療(咽三針)、穴位按摩、穴位貼敷、臍療、中藥內(nèi)服、氧驅(qū)霧化、保留灌腸等。

化痰祛瘀方為陜西省名中醫(yī)閆詠梅教授經(jīng)驗(yàn)方，由膽南星、全瓜蔞、陳皮、茯苓、白術(shù)、川貝母、海蛤殼，丹參、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草等組成，臨床二十多年來應(yīng)用于防治中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證療效滿意。氧驅(qū)霧化吸入是利用氧氣氣流作用將藥液形成氣霧狀，使藥液變成微小顆粒，隨著氧氣霧化吸入，均勻分布到氣道表面，而達(dá)到濕化呼吸道、稀釋痰涎黏液等作用，在霧化吸入過程中氧氣供應(yīng)充足，刺激性小、柔和、持久，舒適度較好，10～15 min/次，患者容易接受，尤其對(duì)年老高齡、體質(zhì)低下、咳嗽咯痰無力的患者，此法可使呼吸道濕潤通暢，達(dá)到化痰活血通竅的目的。依據(jù)中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論，應(yīng)用中藥化痰祛瘀方水煎劑保留灌腸，可以通腑瀉濁，通暢三焦，使痰濁瘀熱從腸道瀉出，從而改善肺部感染。

針對(duì)腦卒中后吞咽障礙，筆者選用經(jīng)驗(yàn)組穴咽三針治療。頭為諸陽之會(huì)，百會(huì)、四神聰、印堂和太陽穴，均位于頭部，故針刺可以清利頭目、醒腦補(bǔ)髓、通陽理氣、解郁開竅；上廉泉、左右廉泉均位于下頜及喉部，針刺可以刺激咽喉部及舌底的神經(jīng)通路，改善局部血液循環(huán)；點(diǎn)刺舌尖、舌下的金津和玉液，可以明顯改善構(gòu)音障礙，使舌體靈活，有助于攪拌食物并運(yùn)送食物到咽喉；點(diǎn)刺咽后壁可以激活咽喉部的血管神經(jīng)，使之協(xié)同大腦共同完成進(jìn)食、吞咽等反射動(dòng)作[5]。地倉、頰車和夾承漿均位于口唇和面頰部，針刺可以改善中樞性面癱及口角流涎、咀嚼無力等癥狀。神庭和本神位于額部，針刺可以改善情感障礙，針刺神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等可以調(diào)節(jié)心神，改善抑郁焦慮。針刺癱瘓側(cè)的肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷和液門，可以改善偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能。針刺癱瘓側(cè)下肢的足三里可以補(bǔ)氣調(diào)中、健運(yùn)脾胃，豐隆可以化痰消脂，三陰交疏通肝脾腎三陰經(jīng)，通經(jīng)活血，太溪補(bǔ)腎安神，共同改善其運(yùn)動(dòng)功能[6]。

肺與大腸相表里，上下相應(yīng)，肺之肅降與大腸的傳導(dǎo)功能相互影響，肺氣失宣則大腸腑氣壅滯。故改變了藥物常規(guī)內(nèi)服的用藥途徑，中藥化痰祛瘀方氧驅(qū)霧化吸入和保留灌腸，配合咽三針治療中風(fēng)后吞咽障礙合并肺部感染，有效地控制了飲水嗆咳、吞咽困難、咳痰不爽等癥狀，縮短了抗生素使用的時(shí)間，降低了抗生素的級(jí)別，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了療效及生存質(zhì)量，值得應(yīng)用。

[1] 張 軍，李 沛.氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)排痰機(jī)治療腦卒中合并肺部感染58例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(3)：468-469.

[2] 劉麗秀，張 軍.氧驅(qū)動(dòng)鮮竹瀝霧化在腦中風(fēng)并發(fā)肺部感染病人中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(8)：140-141.

[3] 馮衛(wèi)星．咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例[J]．針灸臨床雜志，2012，28(7)：16-17．

[4] 馮衛(wèi)星，李 沛，閆詠梅，等．針刺治療腦卒中后吞咽障礙45例[J]．陜西中醫(yī)，2015，36(1)：91-93．

[5] 葛俊領(lǐng)，田建軍，沈鳳梅，等．醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難50例[J]．河南中醫(yī)，2014，34(12)：2319-2320．

[6] 王景輝.醒腦調(diào)神針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難臨床研究[J]．河南中醫(yī)，2014，34(11)：2116-2117．

(收稿2015-03-18；修回2015-04-21)

*陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014JM4092)

陜西省教育廳資助項(xiàng)目(12JK1028)

卒中/并發(fā)癥 吞咽障礙/針刺療法 穴，百會(huì) 穴，四神聰 @化痰祛瘀方 咽三針

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.024

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目(2014-36)