王 輝 陳 琳

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

生血湯治療老年人特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床觀察

王 輝 陳 琳

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

目的：觀察生血湯治療老年人特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床療效。方法：治療組給予生血湯口服治療，對照組給予維血寧治療。結果：治療組疾病治療結果及癥候療效結果較對照組有差異(P<0.05)。結論：生血湯治療特發(fā)性血小板減少性紫癜有良好效果，且能提高患者的生活質(zhì)量，并且無明顯副作用。

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于血小板過度破壞，以致在臨床上有廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血的癥狀，在化驗上有血小板減少，血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)，骨髓檢查有骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙為特征的一組免疫介導的出血性疾病。其發(fā)病率約為8～10/10萬人口，臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，一般為自限性，約80%的患兒在6個月內(nèi)自愈；后者多見于成人，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，常隱匿起病，多緩慢發(fā)展，在成年女性發(fā)病率高于男性，且近10年來65歲以上高齡人群發(fā)病率明顯增高，以散在的皮膚出血點及較輕的出血癥狀，如鼻出血、牙齦出血等為首發(fā)癥狀，紫癜及出血點可出現(xiàn)在全身任何部位的皮膚或黏膜，以雙下肢及雙側上肢遠端常見。有些患者甚至在體檢時發(fā)現(xiàn)血小板降低，并無臨床癥狀。西醫(yī)以抑制血小板的破壞，減輕出血癥狀為原則，又不因治療而引起嚴重不良反應為主要目的，常用藥物為糖皮質(zhì)激素，如無效或有激素禁忌癥者，則可給予免疫球蛋白或丙種球蛋白治療，必要時可脾臟切除或加用免疫抑制劑，但臨床效果有限且副作用大，特別是對于老年患者來說常合并冠心病、糖尿病、高血壓等在治療中難度更大，中醫(yī)在治療本病時效果好，因此筆者廣泛閱讀經(jīng)典古籍結合藥物現(xiàn)代藥理，自擬生血湯，治療自2009年1月～2015年4月確診為IPT的患者，現(xiàn)將結果報道如下。

臨床資料 ITP的診斷以排除性診斷為主，其要點歸納如下：①查血常規(guī)時最少2次提示血小板計數(shù)減少，血細胞其他形態(tài)無異常；②伴有廣泛出血性改變，可或涉及及皮膚、粘膜、內(nèi)臟；③脾臟無明顯增大;④骨髓穿刺結果提示骨髓象中巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，并伴有成熟障礙;⑤給予激素治療或脾切除治療有效;⑥已經(jīng)排除繼發(fā)性血小板減少癥(如再障、MODS、脾亢、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少癥等疾病)。ITP患者的出血與血小板計數(shù)息息相關，血小板數(shù)在20～50×1012/L之間外界輕度刺激即可引起出血，也有部分病人表現(xiàn)為自發(fā)性出血，如四肢瘀點、瘀斑、鼻出血等，血小板計數(shù)小于20×1012/L，引起內(nèi)臟出血機率大，血小板數(shù)小于10×1012/L，則易出現(xiàn)顱內(nèi)出血，甚至危及生命。ITP的治療應分情況選擇治療方式。對于血小板計數(shù)大于50×1012/L的患者，如無明顯出血傾向建議定期復查血小板計數(shù)，觀察全身有無出血傾向；血小板計數(shù)介于(20～50)×1012/L之間，則需評估臨床表現(xiàn)、出血程度及風險，大多需要藥物治療；血小板小于20×1012/L者則應立即采取強有力的治療措施減少出血。選取病例均為50歲以上，符合ITP診斷標準，且患者血小板計數(shù)在20×1012/L以上，表現(xiàn)為皮膚粘膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點，不伴有內(nèi)臟出血，全部病例均來自于我院2009年01月～2015年04月的老年病科住院及門診病例，其中男62例，女18例；年齡50～60歲12例，61～70歲38例，71～80歲28例，80歲以上2例；病程1～8年。

治療方法 生血湯方組成：黃芪60g，紫草30g，生地、地榆各20g，茜草、 仙鶴草、丹參各15g，白術、黨參、 丹皮各12g 。加減：氣虛重者，加紅參15g補氣攝血；伴血虛者，加阿膠、熟地、當歸各15g，白芍20g養(yǎng)血補血；伴肝火旺者，加龍膽10g，夏枯草30g，梔子15g以清肝瀉火；伴陰虛者，加玄參、龜板、知母、女貞子、旱蓮草各15g養(yǎng)陰清熱止血；熱壅胃腸，腹脹、便秘者，加大黃、梔子各10g，芒硝6g，厚樸15g；邪熱阻滯經(jīng)絡，關節(jié)腫痛者，加秦艽、豨薟草各15g，白芍10g清熱舒筋；潮熱可加地骨皮15g，白薇、銀柴胡各10g清退虛熱；腎氣不足、腰膝酸軟者，加桑寄生、杜仲、菟絲子各15g補益腎氣；盜汗多者，加五味子15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g收斂止汗；日久兼陽虛者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角霜各15g以溫補腎陽。

治療組40例給予上方，水煎約300mL，分早晚兩次口服，對照組給予維血寧 10mL,1d3次口服，療程3月，停藥后隨訪半年。

療效標準 疾病療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中特發(fā)性血小板減少性紫癜療效判定標準[1]。顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續(xù)三個月以上，持續(xù)兩年以上無復發(fā)者為臨床治愈；良效：血小板升至50×1012個/L以上或較原水平上升30×1012個/L，無或少出血癥狀，持續(xù)三個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)兩周以上；無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善。

癥候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中特發(fā)性血小板減少性紫癜癥候判定標準[1]。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉，癥候積分減少≥70%，無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，或有加重，癥候積分減少不足≥30%?？傆行?%)=(總例數(shù)-痊愈、顯效、有效例數(shù)總和)/總例數(shù)%。

治療結果 80例經(jīng)治療3個月后，脫失病例，治療組2例，對照組3例。

表1 2組治療效果比較

注：△表示P<0.05，有顯著性差異

表2 2組癥候療效結果比較

注：△表示P<0.05，有顯著性差異

討 論 血證是指血不循經(jīng)，自九竅排出體外，或滲溢于肌膚的一類出血性疾病，從口鼻諸竅而出則咯血、吐血、衄血，泄于前后二陰則尿血、便血，滲出于肌膚則發(fā)為紫斑，紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作[2]。血證是涉及多個臟腑組織，臨床常見，中醫(yī)學對血證的病因、病機及治療原則具有系統(tǒng)而有特色的理論認識，經(jīng)過多年臨床實踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證特別是輕至中度的出血，均能獲得良好的療效。

《內(nèi)經(jīng)》的許多篇章對衄血、咳血、血溢、溺血、血泄、嘔血、溲血、便血等病證作了記載[3]；《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容系統(tǒng)、詳盡的歸納總結，認為出血的病機多為為“火盛”及“氣虛”兩個方面。常見病因為感受外邪、憂思氣結化火、飲食不節(jié)、飲酒過多、勞倦過度導致心、肝、脾、腎氣陰的損傷，其共同的病機為火熱熏灼、迫血妄行及氣不攝血、血溢脈外兩類；在治則上，張景岳總結治療血證大法為“治火、治氣、治血”三個原則。治火，火熱熏灼，傷及脈絡，血溢脈外是血證最常見的病機，但應辨別實火與虛火，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；治氣，氣為血之帥，氣能攝血，血與氣密切相關，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；治血，應根據(jù)辨證選擇涼血止血、化瘀止血或收斂止血。對于老年患者來講，以氣虛為本，男性多兼陰虛，女性多兼陽虛，火熱、瘀血為標，高齡體衰，臟腑機能減退，經(jīng)氣衰減，不能攝血，導致血液溢于肌膚，加之長期勞倦，肝腎損傷，陰虛火旺，迫血妄行致血溢脈外而致出血，出血之后，離經(jīng)之血未排出而留于體內(nèi)，蓄結成瘀血，加之氣虛鼓動無力，不能推動血行，瘀血內(nèi)生，故瘀血亦能導致出血。故治療老年性ITP患者應補氣攝血，涼血消斑為主，依據(jù)陰陽偏頗及邪實盛衰佐以滋陰、溫陽及活血藥物。方中黃芪，性甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，重用60g為君意在補氣攝血；白術，味苦，甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾益氣助黃芪補氣；黨參，味甘，性平，補中益氣、健脾養(yǎng)血，治一般虛證，可代替人參使用；紫草，性苦，寒，涼血，活血，清熱，為治療紫斑要藥，藥理研究指出紫草對溶血小板激活因子乙酞轉移酶有抑制作用，從而減少血小板破壞；生地，甘，寒，歸心，肝，腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，現(xiàn)代研究提示生地有抗凝血酶、縮短血液凝固時間的作用；丹皮，味苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血，活血散瘀；地榆，苦、酸、澀，微寒，涼血止血，藥理學研究地榆中鞣質(zhì)含量較高，可促進血小板聚集，加速凝血；茜草，苦寒，歸肝經(jīng)，涼血活血，祛瘀通經(jīng)，藥理學顯示凝血酶原時間及部分凝血活酶時間縮短，有明顯的促進血液凝固作用，可糾正肝素所引起的凝血障礙；仙鶴草，苦，澀，平，歸心、肝經(jīng)，收斂止血，近期報道提示有促凝血作用；丹參味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，活血行氣，化瘀涼血，與諸藥配伍有止血而不留瘀的優(yōu)點。本研究依據(jù)老年患者的體質(zhì)及發(fā)病特點，自擬生血湯無論從癥狀緩解及化驗指標上均有明顯改善，大大提高患者生活質(zhì)量。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．中藥新藥臨床研究指導原則[S]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003:182-184 .

[2] 文鴻光.加味八珍湯聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究[J].中醫(yī)藥信息，2015，32(1)：84-86.

[3] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:17.

(收稿2015-04-11；修回2015-05-09)

紫癜，血小板減少性，特發(fā)性/中醫(yī)藥療法 @生血湯

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.039